“上火”论治

汤 阳 朱晓云 刘喜明

（中国中医科学院广安门医院，北京100053）

“上火”是临床常见的病位在上且具有火热之象特征的一类病症的俗称，包括口疮、咽痛、目赤肿痛、痤疮、牙龈肿痛等[1]。当前不乏针对“上火”具体病症（如咽痛、口疮等）的临床与基础研究，但从疾病综合特征角度出发，整体阐述“上火”特性及探讨其治疗共性的研究尚浅。本文拟析“上火”的本质，结合“上火”相关病症的临床治疗特点，重点探讨“上火”治疗的整体思路与用药特点。

1 阳气为火的物质基础

中医赋予了“火”丰富的内涵，如少火、真火、龙雷之火、阴火等。诸“火”虽具一定共性，但彼此间亦存在差异。因此，辨清“上火”的火的本质是研究上火的关键。考虑上火是一类病证的总称，通过对具体病症的特点进行分析，结合其促发因素，以探讨“火”的物质基础及病理状态。

火之常为阳气。《类经》云：“火，天地之阳气也。天非此火，不能生物；人非此火，不能有生。故万物之生，皆由阳气。但阳和之火则生物，亢烈之火反害物，故火太过气反衰，火和平则气乃壮。”人体之火中可有生理、病理之分。生理之火，具有温煦经脉，助阳化气的作用，如命门之火、少火等，为人体生命活动的动力，其本质为阳气[2]。病理之火则是生理之火失其常态所致，阳气仍为其物质基础。“上火”之“火”当为病理之火[3]。“上火”的促发因素主要为进食辛辣炙煿食品、熬夜、精神压力大等，其中饮食因素最为普遍[4-5]。临床亦常见因误服人参、桂枝、黄芪、鹿茸等所致“上火”。上述之品性偏甘温，服用得当则起到温阳益气之效，而阳气过分被扶，则易化火[6-7]。因此，阳气过剩是“上火”的病因之一，进一步说明阳气是“上火”之“火”的物质基础。而对于六淫所致“上火”，即“六气皆从火化”，其多为外邪闭郁阳气，导致郁而成火，或引动阳气失其常态。

2 阳气郁滞是导致上火的核心病机

阳气失其正化则为火。“火”的物质基础为阳气。若阳气升降出入失常，最易成郁。阳气不行，郁于局部，气行受阻，津血停滞易生肿胀。阳气循于周身以达温煦之效，若滞于局部，壅遏不行，则阳气偏盛化火生热，故色红觉热。气血壅滞，不通则痛，故多疼痛。“上火”为一系列病症的集合，故从疾病共性出发对其病机的阐述更为准确。上火具有如下共同特点：1.病位：发病部位以头面部为主，且限于局部。2.病色：病处颜色多偏红。3.病形：多呈肿胀状态。4.病感：多具有疼痛性质且伴有热觉。“上火”特征与阳气郁滞化火特点颇为吻合。

《格致余论》曰：“阳有余便是火。”所谓有余，即是超过正常限度的状态。而火与热相较，火多呈结聚性，热势弥散[8]。故阳有余便是火，其隐义当为局部的阳气偏盛。就“上火”病因而言，可有如下状态：（1）体内整体阳气正常，因运行失常，导致阳气郁滞，局部有余，进而为火。《素问·举痛论》云：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”七情易造成气机运行失常，气行不畅郁于局部而化火。朱丹溪亦言“七情之病皆从火化”。故情志失调易导致“上火”[9]。（2）体内整体阳气亢盛，或阴液不足，阳气偏亢，阳气上冲郁于头面，化而为火。多见于常人服用大温壮阳之品，或阴血亏虚之人稍服用温品，即现“上火”之证。（3）体内阳气虚馁，无力升降出入，郁于局部[10]。此多见于阳虚、气虚之人。综上所述，“上火”之“火”的物质基础为阳气，其病机为阳气郁于局部（以头面部为主），进而化为病理之火，出现红、肿、热、痛等疾病特征。凡能导致阳气出现上述病理状态的因素即为“上火”的诱因。

3 治疗“上火”当分标本

“上火”虽涉及病症较广，治疗上或有差异。但其病机大致相同，整体治疗思路值得探讨。“上火”多呈自限性，部分患者病情易反复发作。不能仅仅以消除当前“上火”症状为目的，其治疗的关键点在于：1.快速消除不适症状，减轻患者病痛。2.预防病情反复发作。从标本关系来看，生火之因是本，“上火”症状为标。因此，“上火”的整体治疗思路集中于两点：“上火”症状与生火之因。

标症生于本病，本病治则标病可消，预防病情反复应当注重对生火之因的治疗。或因七情、或因阴虚、或因阳虚，随证治之。

而消除“上火”症状减轻疼痛，则当注重对即时“上火”的治疗。因“上火”之“火”具有“热性”与“结聚性”，故在治疗上，当侧重于清除生火之属性，此即内经所云：“热者寒之”“火郁发之”，重在清火、散火。

临证中应用单一手段治疗本病症亦能取得良效。仅清火、散火，则有火势重袭之弊。而单纯对病因治疗，患者病痛恐难速消。因此，“上火”病症整体治疗思路当为：针对“上火”的病因治疗加清火散火。此即辨证与辨病相结合，既注重人体体质特点，同时紧抓“上火”的疾病特征。

4 治本当审证求因

饮食失节，是导致“上火”的关键因素。《素问·阴阳应象大论》曰:“壮火之气衰，少火之气壮；火食气，气食少火；壮火散气，少火生气。”过食肥甘辛辣燥烈之品，易助生阳气伤损津液。阳气清泻不足，有余致郁化火。临证中，若“上火”病证因饮食失节所起，当嘱其适时调节膳食结构，避免过食辛辣燥烈等品。

情志失调易导致气机不畅，是导致“上火”的重要原因之一。若“上火”因七情而起，当嘱其调摄情志。《素问·阴阳应象大论》曰：“心在志为喜，肝在志为怒，脾在志为思，肺在志为忧，肾在志为恐，此五脏五志之分属也。”七情各有所属，失调日久易伤及脏腑，导致气血失调。而脏腑伤损，又易引起情志失调。如，怒则气上，致肝气不舒，久伤肝体。而“肝体阴而用阳”，肝体不足，疏泄失调，肝气郁滞，又易生怒。因此，在情志致“火”的治疗中，又当积极调养七情所属脏腑。

频繁熬夜，最易伤及阴血，阴不敛阳，虚滞生火，重在调作息以防阴血再伤。久用寒凉，阳气伤损，骤用温品，易滞而化火，需禁用寒凉、缓补阳气。久病久劳，阴阳俱虚，或因脏腑虚损易致七情失调，或因体虚不耐补养，均易虚滞生火，适时休息调养兼平调阴阳尤为重要。

综上，审证求因以从本质上消除致“火”因素，是预防疾病反复发作的关键环节。

5 治标需重“清”“散”

“上火”的治疗重在“清”“散”，结合病情特点及患者体质差异，在具体用药细节上仍需进一步细化。5.1 首以清热，寒辨苦甘 “上火”多表现为热性，清热泻火是临床最直接最有效的治疗方式。因此，寒凉药物是治疗上火的首选之品。依据寒凉药物的属性，大致分为：（1）苦寒：苦能泄，寒善清，故苦寒之品最善清泻火热，如黄芩、黄连、栀子等。苦寒之品，易伤阳气，易伤脾胃，对于阳气不足，脾胃虚弱之人，当慎用或中病即止。（2）甘寒或甘凉：甘能补益、能缓，寒凉能清，与苦寒之品相较，甘寒或甘凉之品清热泻火力量稍有不足，但其无苦性峻泻而伴甘性之缓，具有清火不太伤阳之效，对于阳气不足、脾胃虚寒之患尤为适宜。如导赤散中生地黄、竹叶之用。

运用寒凉药物是治疗“上火”病症最核心组成部分。对于阳气充沛、脾胃未伤、火势燎原之患，可重用苦寒药物峻泻实火，如大黄、黄芩、黄连、栀子等。阳气不足或脾胃虚弱之患，则当选甘寒之品，以防苦寒伤损之弊，达到清火不过伤正的目的。

5.2 当顾发郁，辛分寒温 《素问·六元正纪大论》云：“火郁发之。”即以发散透达的方法以通郁。“郁”有广义与狭义之分。广义之郁包括一切气血津液运行不畅的状态。正如《丹溪心法》云：“郁者，结聚而不得发越也，当升不得升，当降者不得降，当变化者不得变化，此为传化失常，六郁之病见矣。”即有气、血、痰、火、食、湿诸郁。狭义之郁，则多指气机的郁滞，而血、食等停滞状态则多称为瘀、积等。《难经·八难》云：气者，人之根本也。费伯雄云:“凡郁病先气病,气得流通,何郁之有？”气机的郁滞影响最为广泛，治疗时应当重在调气。因“上火”本质为阳气郁滞，故火郁发之，实为开气分郁滞[11]。《医学心悟》云：风寒壅闭，火邪内郁，宜升发之。此处虽名为火邪，但因风寒所壅闭之物当为阳气，故仍是阳气内郁，以升发之品治之。

发散药物，其味多辛。根据其寒热属性，可分为以下两类：（1）辛凉（寒）：辛能发散，凉能清热。常用药物有升麻、柴胡、薄荷、蔓荆子、菊花、蝉蜕等。此类药物在“上火”病症应用极其广泛。如清胃散、升麻鳖甲汤中升麻，升降散中蝉蜕等，均起到发散开郁除热之效。（2）辛温（热）：常见药物有防风、麻黄、羌活、细辛等。一般而言辛温药物的发散作用多优于辛凉之品，辛凉轻剂银翘散方中仍借以荆芥穗、淡豆豉辛微温之性，以解表散温邪。虽辛温药物的温性有生火之弊，其辛性能透郁而不生“结聚”。因此，上火病症治疗中，辛温药物地位突出。运用辛温药物能增强整体药物的发散属性，有利于消除火的“结聚性”。

综上，清热泻火药物是“上火”症状治疗的核心部分，但发散药物也有着不可替代的作用[12]。对于素体阳虚或脾胃虚弱，阳气虚羸无力升降郁于局部所导致的“上火”之证，运用苦寒之品有伤阳之弊，单用甘凉之品又恐药力不足。此时应当重用辛散药物散郁火，轻辅寒凉清火之品。如《小儿药证直诀》所载泻黄散主治口疮，因小儿为稚阴稚阳之体，不耐寒凉，故重用防风四两重在发散，配伍少量清火之药（山栀子仁一钱、石膏五钱），达到除火目的的同时，规避了伤正之弊，不失为清火的巧法。

6 结语

“上火”之“火”由阳气郁滞所化，同时具备“热性”与“结聚性”。从治疗角度而言，消除其“热性”或（和）“结聚性”，则“火”自消。其核心病机特点为“热”“郁”，清火、散火为关键治疗思路。鉴于诱因及体质差异，在治疗的同时，应注重审因、辨体以防复发。其整体用药思路为：针对病因用药+寒凉药+发散药，同时注意苦寒、甘寒、辛温、辛凉药物的应用差异。