针灸促通技术在脑卒中康复中的应用

张建斌李 浩还 涵夏 星刘力源李玉堂

（1.南京中医药大学第二临床医学院，江苏南京210023； 2.江苏省第二中医院，江苏南京210017）

针灸治疗脑卒中及其后遗症有着悠久的历史，《内经》有“偏枯，身偏不用而痛，言不变，志不乱，病在分腠之间，巨针取之”（《灵枢·热病》），“大风在身，宜用针”（《灵枢·刺节真邪》）等记载。经历代医家不断实践和总结，针灸治疗脑卒中的临床诊疗方案日臻完善，疗效也较为肯定。20世纪70年代还出现了如头针疗法、眼针疗法、醒脑开窍等颇具特色的脑卒中针灸治疗方法和技术。但是，针灸治疗脑卒中的技术应用目前仍停留在传统经验和个人技巧的初级阶段[1]，治疗的原理及机制尚不明确，基于现代生命科学的阐述，还有待进一步完善。基于脑卒中患者的功能缺损和修复，我们拟以神经促通理论和促通技术为视角，进一步探索针灸促通技术及其在脑卒中康复中的运用。

1 促通技术的概念与原理

促通技术，亦称促进技术，或“神经生理学方法”“神经发育学方法”，是一类应用神经生理学方法促进中枢性瘫痪肢体功能恢复技术的统称，国外代表性技法有Bruanstrom技法、Bobath技法、Rood技术、PNF法及Vojta技术等五类[2]。20世纪40年代后期，基于脑血管意外和脑性瘫痪为主的中枢性运动功能障碍受到重视而提出促通技术的概念，20世纪80年代末90年代初引入我国。

促通技术认为中枢性肢体运动功能障碍，主要是由于大脑高级中枢对低级中枢失去控制、低级中枢原始反射失去抑制所致；外周多种感觉刺激或皮肤感觉输入及本体感觉，都可以对运动系统产生促进或抑制性影响[3]。因此，在适当条件下，开通从运动皮质至脊髓前角细胞的通路是关键[4]，包括针灸在内的各种促通技术，刺激运动通路上的各个神经元，调节其兴奋性，获得正常的运动输出，可以帮助脑卒中患者的运动功能修复[5]。

2 针灸治疗脑卒中的技术和方法

古今医家在临床实践中，探索了一系列针灸治疗脑卒中的技术和方法，主要包括部位和操作方法的不同选择。

从取穴和部位来说，主要有体针、头针、眼针、舌下针等。传统针灸治疗脑卒中偏瘫，主要以百会穴、耳前穴、肩井穴、风市穴、三里穴、绝骨穴、曲池穴等七穴为主（《太平圣惠方》）；明清医家也有七穴针灸治疗中风的应用，个别腧穴稍有出入（《针灸大成》引《乾坤生意》）。20世纪70年代，焦顺发先生发明了“头针疗法”，彭静山先生发明了“眼针疗法”，分别从头部和眼部针刺刺激，都对脑卒中偏瘫起到较好疗效。

从治疗方法来说，主要有针刺、艾灸、电针、穴位注射等。针刺法主要有毫针调气法、放血治疗等，如“中风半身不逐，左瘫右痪，先于无病手足针，宜补不宜泻，次针其有病手足，宜泻不宜补”（《扁鹊神应玉龙经》）；艾灸治疗，古代有“治中风……若要收全功，火艾为良”（《卫生宝鉴》）的说法，当代针灸名家承淡安先生[6]认为“中风瘫痪半身不遂之症，总以艾灸为愈，以大艾为良”。电针疗法、穴位注射疗法等也常见于现代脑卒中的临床治疗中。

此外，还有一些针灸医家综合取穴部位、刺灸操作手法和临床针对性等，发明了一些特殊方法，如罗天益大接经法、王乐亭督脉十三针法、石学敏醒脑开窍法等。罗天益[7]大接经法，主要选择十二井穴针刺专治中风偏枯，并按照不同取穴顺序分“从阳引阴法”和“从阴引阳法”。近代金针王乐亭选择督脉十三针方（百会、风府、大椎、陶道、身柱、神道、至阳、筋缩、脊中、悬枢、命门、腰阳关、长强）治疗中风偏瘫，在选穴上与十二井穴形成了鲜明对照[8]。石学敏[9]醒脑开窍法则是选择人中、极泉、内关、委中、三阴交等一组穴位，采用强刺激进行促醒治疗。

由此可见，古今医家运用针灸治疗脑卒中，积累了丰富的经验，形成了多种治疗方案和操作技术，临床疗效有着自身的规律和特点。从针灸施术部位来说，全身多个部位和腧穴都可以影响大脑产生治疗效应，即“十二经脉、三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”（《灵枢·邪气脏腑病形》）；而从治疗操作来说，无论是微针“以调气血”、刺络“以出恶血”，还是艾灸“以温促通”，根据病情临床选择性施术，均具有较好疗效。

3 基于促通原理的脑卒中针灸康复治疗

基于传统针灸诊治中风存在的理论局限性，近年来部分学者开始了新的探索[10-12]，借鉴现代生命科学理论和脑卒中康复的促通理念，重新认识和评价针灸在脑卒中诊疗中的意义和价值。基于针灸医学与神经功能康复在诊治脑卒中技术和原理的互补性，我们提出“针灸促通”是现代针灸治疗脑卒中技术和方法的关键，即选择怎样的针灸刺激方法、运用哪些技术参数、在人体体表的哪个或哪些关键性部位（腧穴）进行刺激，可以最大限度地促进中枢神经系统损伤局部的修复，尤其是有效改善患者因中枢神经系统损伤导致的多种功能缺损，是针灸促进脑卒中功能恢复的主要观察点和评估对象。

3.1 功能改善是针灸促通之目标 脑卒中后的功能缺失是脑内特定区域损伤所致，影像学检查可以明确病灶区域的大小和性质，但针灸治疗脑卒中康复不仅存在即刻效应和即时效应，还存在功能恢复与影像学改变不平行等现象。为此针对功能恢复，我们曾提出针刺治疗中风病的代偿性机理[13]，即大脑病灶区域内神经元有限恢复与肢体运动持续提高的不平衡，提示针刺可以促进大脑网络系统新联系的产生和替代病灶区信息传递的可能性。这种功能联系和信息传递再通，是包括肢体运动在内的多种功能改善的基础，也是针灸促通作用的具体体现。

因此，针灸临床除了治疗方案和实施操作外，还要全面评估脑卒中的类型、病程、损伤范围、残存组织功能、全身体质等因素；要基于针灸临床特点，对脑卒中患者进行重新认识和评估，仅有影像学诊断或神经内科临床诊断是不够的。此外，还需要分清三个方面的问题，即基础病因与诱发因素、局部损伤和全身状态、结构修复与功能修复。

（1）基础病因与诱发因素。脑卒中的发生，既是一个渐进累积的过程，主要是血管内皮的异常，也是一个突然质变的过程，表现为血管破裂或梗死后的神经损伤。脑卒中的发生可能存在一定诱因，如劳累、受寒、情绪波动等，但一般都有基础病因如高血压病、糖尿病、高血脂症等逐渐累积。因此，追问患者的基础病因和诱发因素，对于认识针灸促通作用是有帮助的。

（2）局部损伤与全身状态。脑卒中后的功能缺损，主要与大脑特定脑区损伤有关系，尤其是运动功能缺损而表现出的“半身不遂”“但臂不遂”“口歪”等症状，主要是运动神经通路上出现“不通”而意识无法控制随意肌。另一方面也与患者的全身状态有关，体质虚弱、耐力下降的患者，也影响运动功能的提高。因此，评估患者局部损伤和全身状态是应用针灸促通技术的基础和前提。

（3）结构修复与功能修复。脑卒中后的功能缺损修复，主要依靠大脑功能重塑或代偿性机制实现，坏死组织的结构和功能修复有限，关键要关注残存功能的延伸和代偿。因此，针灸促通技术治疗脑卒中，首先要关注功能康复的实现，而非损伤组织的结构修复。3.2 穴位选择和操作方法是针灸促通之关键 认识和运用针灸促通技术和方法，首先要区分急通与缓通、强通与弱通，但就技术参数而言，主要是刺激部位（或穴位）的选择和刺激方法的选择两大类。

（1）部位（或穴位）的选择。针灸促通技术首先是对人体体表特定部位或穴位的选择，包括头部或肢体、背部督脉或腹部任脉、健侧或患侧等，即使在头面部，也有头针和眼针之分。

古代医家有重视头部腧穴者，如“若针中风，百会风府中……原夫卒暴中风，顶门、百会（《玉龙赋》）”，有突出肢体腧穴者，如“半身不遂患偏风，肩髃曲池列缺同，阳陵泉兮手三里，合谷绝骨丘墟中，环跳昆仑照海穴”（《杂病歌》）；有关注指趾端腧穴者，如“凡初中风跌倒……不醒人事，牙关紧闭，药水不下，急以三棱针刺手十指十二井穴，当去恶血……乃起死回生妙诀”（《针灸全生》）；此外，还有强调腹部腧穴等，如“中风卒倒不醒：神阙（隔盐、姜或川椒代盐）、丹田、气海皆可灸之”（《针灸逢源》）。尽管传统理论给出了一定的解释，现代生命科学的知识也揭示了部分原理，如头部与肢体存在不同神经的受野，前者为颅神经受野接受针灸信号，后者为脊神经受野接受针灸信号。但是，腧穴遍布全身，如何在身体不同部位选择穴位或者关键性部位，还需要更多新的证据。

（2）操作方法的选择。针灸治疗的操作方法有很多，仅针刺操作就有毫针微调气血、三棱针刺络放血、长针透刺及电针疗法等，艾灸操作技术也有麦粒艾柱化脓灸或不化脓灸、隔药饼温热透灸、太乙神针实按灸、雷火悬灸等，此外，还有穴位注射、穴位埋线等针对相关腧穴的多种针灸操作方法。

不同的操作方法，存在刺激量的差异，即使同一种方法也有强弱缓急的不同刺激参数。临床当依据患者的体质状态、病情缓急和程度等细细参量。如脑卒中先兆或轻微发作，可以在肢体特定穴位施以毫针轻刺激，缓缓图之，并依据转归及时变换操作；如果脑卒中急性发作或病情严重者，可以急刺十二井穴以接经通气，或大艾柱急灸神阙穴以回阳救逆；而后遗症期的治疗，“要收全功，必须火艾为良”（《卫生宝鉴》），需耐心持续促通。

3.3 刺激传入与整合是针灸促通之原理 一般来说，针灸促通技术的原理和机制，应该与针灸刺激信号的传入、针灸信号的中枢整合、各靶点区域功能的调整、整体功能的实现等多个环节有关。适当的针灸信号传入、机体产生相应的应答和适应性调整、重建原有生理功能及其通路，继而促进卒中后包括运动功能障碍在内的各种功能障碍的逐步、程序化恢复，是针灸促通技术的基本原理。临床应进一步研究针灸信号的适当参数、机体应答与调整的过程和机制、组织修复与病灶区功能重塑的过程和机制等。

针灸促通技术的最主要机制包括两个方面，一是促进病灶部位的组织修复机制，二是促进缺失功能的代偿和重构机制，两者又是交互的。其中，脑损伤后的局部炎症反应调控、微血管新生、神经元保护和细胞凋亡、神经元间的突触重塑、内源性神经干细胞增殖迁移和分化等，是针灸促通技术中枢机制的主要过程。

4 小结

针灸治疗脑卒中有着悠久的历史，但是临床应用技术还是以个人经验为主，理论阐述也以“行气活血、疏通经络”概之，难以与当代学术发展相接轨。我们以大脑功能重塑为视角，重新认识针灸诊治脑卒中的原理机制、操作技术，提出了“针灸促通”是现代针灸诊治脑卒中技术和原理的关键。一方面，旨在临床上加强针灸促通技术的方法学研究，包括穴位选择和配伍、针灸操作和方法等参数以及两者的有机组合；另一方面，旨在理论上加强针灸促通技术的原理和机制研究，尤其包括针灸促进和改善全身和局部血液供应、促进和提高相关神经元功能恢复和修复、构建和固化运动皮层到脊髓前角细胞通路等关键环节的研究。在此基础上，以针灸临床为视角，对脑卒中及其功能进行再认识、再评估，对针灸操作技术进行再设计、再评价，以期充分挖掘大脑潜能和恢复外周功能，不断完善和规范针灸促通技术、不断清晰和阐明针灸促通机制。

规范针灸促通技术、阐明针灸促通原理，将有助于在当代生命科学学术框架下重新认识和运用针灸治疗脑卒中，促进针灸学术的发展。