免疫相关性胃肠疾病证治述要

单兆伟 吴 静 吴星星

（江苏省中医院,江苏南京210029）

胃肠疾病临床表现繁复多端，脘腹疼痛，反酸嘈杂，嗳气痞胀，呕吐飧泄，下利脓血。对于胃脘痛，特别是消化性溃疡患者治疗相对简单，制酸护膜，疗程也不漫长；普通的慢性浅表性胃炎胃脘痛，依据常法，健脾理气止痛，每每获效。而对于与免疫相关的胃肠病，例如溃疡性结肠炎、克罗恩病以及某些萎缩性胃炎等，治疗颇为棘手，短期不易见到疗效，可能需要终身服药。此类疾病可归属于中医学“痢疾”“腹痛”“癥积”“胃痞”等范畴，既可能与先天遗传有关，又可能与某些外来抗原（如细菌、病毒）有关，共同或相似的抗原决定基激发的免疫应答产生的抗体或效应性T淋巴细胞，既可针对外来抗原，也有可能针对机体自身组织，发生交叉免疫反应。另外免疫调节机制紊乱，也会导致疾病发生，如T辅助细胞在炎症性肠病中的作用。从中医角度而言，与免疫相关的胃肠病，有其自身特点，外感内伤均夹杂其中。内伤为本，外邪引动为标。虽不是时邪外感所致，但仅有内伤也未必发病。疾病发作，多由外邪触发。究其根本，与免疫相关的胃肠病总不脱离与脾虚湿热有关，治疗亦应关注。《内外伤辨惑论》[1]言：“内伤脾胃，乃伤其气，外感风寒，乃伤其形。伤外为有余，有余者泻之；伤内为不足，不足者补之。汗之、下之、吐之、尅之，皆泻也；温之、和之、调之、养之，皆补也。内伤不足之病，苟误认作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。”

对于这类疾病治疗不可能一蹴而就，应条分缕析，和法缓治。和法缓治是孟河学派以及吴医之特长[2]。孟河医派费伯雄《医醇賸义》[3]3自序云：“毒药治病去其五，良药治病去其七，亦即和法也，缓治也。天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极，乃为神奇；否则炫异标新，用违其度，欲求近效，反速危亡，不和不缓故也。”道出了医疗之真谛。也是笔者治疗与免疫相关性胃肠病的主要指导思想。免疫相关性胃肠病初期如有外邪未尽，可予泻法。但一俟外邪祛除，即以和缓清补之法。此乃长期慢性疾病，后期治疗当内外兼顾，以补法为要。然而补法并非仅仅温补之意，“和之、调之、养之”是溃疡性结肠炎等免疫相关性胃肠病治疗的精髓。以下将分别从不同疾病的角度，阐述与免疫相关的三种胃肠疾病的证治要点。

1 萎缩性胃炎

萎缩性胃炎（CAG）除A型自身免疫性胃炎外，B型CAG也有免疫因素参与，我国大多数患者属这一类型。患者多胃脘痞胀，嗳气不舒，纳食减少，辨证多为中虚气滞，抑或兼夹湿热。治疗本病要注意以下三方面：

1.1 健脾养胃，清热除湿，刚柔相济，谨防生变 萎缩性胃炎病机总体为脾失健运，胃失濡润，气机升降不利。脾虚为主者，六君子汤加减；湿邪为主者，藿香正气散加减。随着现代社会人们饮食结构的改变、幽门螺杆菌的感染，萎缩性胃炎内生湿邪是不容忽视的一个方面。所以在治疗萎缩性胃炎时，生薏仁、炒薏仁、白术、黄芩、仙鹤草是主要用药[4]。寒湿为重，则加苍术、砂仁；湿热为重，则加冬瓜子、六一散、土茯苓。本病的特点是气滞为标，脾虚湿蕴为本。健脾理气缓解症状，而清热解毒化湿则逆转萎缩性胃炎胃癌前期病变。单纯理气和胃，症状会有改善，病变组织却未必发生变化。这就是为什么有的患者接受治疗一年后，复查胃镜病理并无改善的原因之一。拟方健脾化湿，还应配伍半枝莲、蛇舌草清热解毒，以防癌变。若血瘀明显，则以石见穿活血化瘀、清热散结。

1.2 胃为阳土，慎用苦寒重剂尅伐 尽管湿热因素在萎缩性胃炎的发生发展过程中占据重要地位，临证却不宜长期使用苦寒重剂。程应旄曾谓“阳气即胃中所禀之性”，犹如“灶中之火”。若胃中阳气戗伤，则纳而不能磨化。和法缓治对于萎缩性胃炎的治疗尤其重要。多数萎缩性胃炎患者胃酸分泌减少，本身消化功能减弱，如用药过于苦寒，则消化能力更弱。因此，石膏、龙胆草、知母、黄柏等均不在常用之列。

1.3 病久入络，活血而非破血 萎缩性胃炎病程较长，久病入络，若见胃脘刺痛、舌有瘀点或紫气者，则稍佐活血通络之剂。偏寒者，佐以莪术活血理气化瘀；偏热者，佐以凌霄花凉血活血祛瘀。路路通可酌情加减。至于三棱、红花、地鳖虫等，非我属意，如非疑难沉疴，不轻易用之。顾护脾胃，和缓为要。莪术为姜科植物，除活血外，尚可消食化积，为三棱等药所不及。

2 溃疡性结肠炎

与免疫相关的胃肠病，病位在脾、胃、肠，病因常与肾、肺、湿热有关，治疗以健脾助运、清利湿热为常法。尽管都是采用健脾化湿、清热解毒，但萎缩性胃炎与溃疡性结肠炎治疗侧重点却有所不同。萎缩性胃炎的治疗侧重于活血，而炎症性肠病侧重于凉血止血。溃疡性结肠炎的治疗原则因疾病分期而有所不同。缓解期健脾化湿，或兼益气补肾；活动期则以凉血止血解毒为主线。方选芍药汤合香连丸加减，加紫草、生地榆凉血，或地榆炭、陈棕炭、侧柏炭止血。

2.1 分期论治，慎用补泻 溃疡性结肠炎湿毒内蕴，紫草、秦皮、苦参、石榴皮可短期使用，中病即止，长期使用苦寒败胃，也不乏引起心悸心律失常的病例，还当以灌肠局部用药为主，副反应会减少很多。常用灌肠方剂以地榆、苦参、白及、石菖蒲为基本方加减，同时加入锡类散一支，每晚灌肠，2周为1个疗程。1至2个疗程后可间歇1周，再继续使用灌肠治疗，让结直肠暂时得到休息。

有些免疫性疾病在活动期，例如溃疡性结肠炎患者长期脓血便，可有贫血症状，面色白，神疲乏力，表现为一派气虚、阳虚的征象。此时，有些医者认为应补气健脾养血，实则谬矣。《类证治裁》[5]254谓：“一忌温补早。痢起于湿热蕴积，胶滞肠胃，宜清热邪，导滞气，行瘀血，其病即去。若用参、术等温补药，则热愈盛，气愈滞，血亦凝，邪由何去。”这类患者并非因气血生化乏源所致，而是湿热蕴结肠道，脂膜络伤日久而致气血亏虚。朱丹溪云“诸痛不可补气”，虽并非绝对，但补益之法在溃疡性结肠炎活动期，应当慎重。补益之法只适用于溃疡性结肠炎的缓解期，仍感畏寒肢冷、腹鸣，舌淡苔白脉细，脾肾不足者。但也不宜过于温补，适当调整即可。嘱患者饮食调理，加强锻炼，辅以太极拳等康复方法。

2.2 师古勿泥古，巧用经方化裁 经方也好，时方也罢，都要以患者的具体情况而定，不必拘泥。有的医家号称经方派，言必称经方，用药不出《伤寒》《金匮》，柴胡桂枝白芍堆砌。或称温补派，或称养阴派，殊为执念。“入主出奴，胶执成见”，临证还当从师祖“于各家之异处，以求其同处，则辨症施治，悉化成心，要归一是矣”[3]11。治疗溃疡性结肠炎，视症情轻重，分别以白头翁汤、葛根芩连汤加减，随证化裁。青蒿、鸭跖草、马齿苋、地锦草经方未述，江南各地，随处可寻，药极廉验，临证每于辨证基础上斟酌加用。马齿苋性寒清利，味酸收敛，清收兼具，为治疗溃疡性结肠炎不可多得之品。至于青蒿，德国有研究报道，蒿属植物有治疗炎症性肠病的作用[6]，屠呦呦研发的青蒿素目前也在开展对免疫性疾病红斑狼疮的治疗研究。这都提示我们应当充分关注这类药物对免疫相关性胃肠病的治疗。

炎症性肠病多伴见复发性口疮，人们往往认为口糜与心火亢旺相关。先师张泽生教授认为，口唇破溃，多属脾胃有热，治疗当养胃阴、清胃热，药对“土茯苓、凌霄花”为常用，胃热渐清，则加用人中白，每获良效，数剂而愈。由于生活方式的改变，人中白药材已难寻觅。药学工作者应当考虑如何改进原始制备方法，使确有疗效的特殊中药不至于失传。

3 克罗恩病

克罗恩病与溃疡性结肠炎虽均为免疫相关的炎症性肠病，二者的中医病因病机不甚相同。前者瘀毒内蕴，后者湿热伤及脂络。临床表现亦不相类，溃疡性结肠炎以下利脓血、腹痛为主，而克罗恩病则以腹痛、腹部包块为主。

3.1 明辨病症，勿失偏颇 克罗恩病患者分为无狭窄无穿透型、狭窄型以及穿透型。克罗恩病若肠腔狭窄出现梗阻，则为中医之癥瘕积聚，若出现透壁性溃疡，形成瘘道，如直肠阴道瘘，或是直肠膀胱瘘，则为中医之“交肠”。交肠症，“由大小肠失于传送，致清浊混淆也。或因病后，因嗜酒，大便前出，小便后出”[5]402。《类证治裁》谓“交肠”，“则此症惟妇人有之耳”。但此说过于绝对，尽管现代资料表明确实女性克罗恩病发病率较高，这也与女性免疫性疾病总体发病率高相吻合，但无女性克罗恩病穿孔及瘘道发生率高于男性的确切结论。

3.2 分型论治，开阖有度 克罗恩病长期消耗，营养不良，多表现为形体消瘦、面色白、腹痛包块，或下利不止，或发热不退。有属寒凝气结血瘀，有属湿热瘀毒，需当分证论治。同样对于狭窄型、穿透型以及肛瘘患者也应分别论治。

所谓漏者，“近旁穿穴，中生脆管，流脓不止，即为漏。有串臀者，有串肠者，有串阴者，有秽从疮口出者，漏巵不塞，精血日枯，渐成损怯难治。宜戒酒色，节劳茹淡，滋填精血”[5]405。“滋填精血”宜审慎选择，猬皮、阿胶珠、砂仁拌熟地或可选用。

对于克罗恩病因狭窄或瘘道形成腹部包块者，辨证基础上加用蚤休、蜂房等，并不主张以三棱、虫破血消癥，否则癥积未去而戕伤正气。尽管蚤休、蜂房相对安全，但在用药时仍然要考虑到蚤休和蜂房的毒性，不宜大剂量长期使用。

对于克罗恩病有鹅卵石样结节或肉芽肿者以及溃疡性结肠炎有息肉样增生者，乌梅颇为妥帖。乌梅，古方谓其能“蚀恶疮”。《汤液本草》谓乌梅“治一切恶疮肉出，以乌梅烧为灰，杵末敷”。乌梅用炭，既有酸收止痢，更兼吸附止血。乌梅丸所用为乌梅肉而非乌梅炭，二者药用有较大区别。休息痢而见便血者，腹痛不甚、便次增多而伴见痢血者，用乌梅炭；而腹痛较甚，则用乌梅肉。若患者同时伴有消化性溃疡、反流性食管炎等，还需控制剂量。消化性溃疡本已处于高酸状态，再用大剂乌梅，患者必嘈杂难耐。在炎症性肠病中巧用乌梅，“既能收敛，又有生发之气”[7]。此外乌梅收敛而无兜涩之嫌，不必疑惧闭门留寇。

4 验案举隅

余某某，女，14岁，南京人。2018年5月18日初诊。

患者腹痛2月余，以右侧中下腹部为主。春节后反复腹痛腹泻夹有黏液及少量脓血。2018年4月17日外院肠镜提示溃疡性结肠炎，回肠、结肠见多发溃疡；病理示（回肠）黏膜轻度慢性炎，（距肛门30cm结肠）黏膜轻度急慢性炎；（距肛门10cm直肠）黏膜轻度急慢性炎。胃镜提示慢性胃炎、十二指肠球部多发溃疡。患者平素饮食不节，喜食外卖烧烤、海鲜之品。已使用西药治疗1个月，症情缓解而未愈。家长因担心西药副作用，寻求中医治疗。刻下：仍感腹痛肠鸣，大便日行2～3次，时有黏液，无脓血，纳可，夜寐欠安，舌淡红、苔黄腻，脉细弦。素体畏寒，面色少华。有盆腔积液病史。辨证属脾胃虚弱、湿热蕴结，治疗以益气健脾、清热除湿为法。处方：

太子参10g，炒白术10g，炒山药15g，炒薏苡仁15g，仙鹤草15g，炙黄芪10g，炒海螵蛸15g，浙贝母10g，马齿苋15g，石榴皮10g，建曲10g，百合15g，茯神12g，煅龙齿15g（先煎）。14剂。每日1剂，水煎服。另嘱患者忌食牛奶、海鲜、菠萝、草莓等食物。

6月5日二诊：药后尚和，腹痛肠鸣，大便日行2次，时有黏液，无脓血，纳可，寐安，脉细弦。原方去龙齿、建曲，加醋乌梅5g、鸡内金6g，14剂。

6月21日三诊：药后尚和，仍有腹痛肠鸣，胁下痛，偶或泛酸，大便日行2～3次，无黏液脓血，纳可，寐安，舌淡红苔黄腻，脉细弦。二诊方加炒白芍15g、花椒2g，14剂。

7月5日四诊：药后腹痛已轻，大便日行1～2次，无黏液脓血，但大便溏软不实，偶感腹胀。舌淡红、苔薄微黄腻。三诊方去白芍、花椒、石榴皮、炙黄芪，加炒黄芩5g、葛根10g，14剂。

按：本案为溃疡性结肠炎病例，伴见十二指肠球部溃疡，属中医学之痢疾（脾虚湿热证）范畴，症情已得到控制，无下痢脓血，非重度活动期，故以虚实同调，清补兼施。首诊方中太子参、炙黄芪、炒白术、山药、炒薏苡仁益气健脾化湿；石榴皮、马齿苋涩肠、清热、止泻；方中仙鹤草又名泻痢草、脱力草，对于溃疡性结肠炎虚实夹杂者尤为适宜。患者同时兼有球部溃疡，夜寐欠安，故以海螵蛸制酸护膜，百合、茯神、煅龙齿宁心安神。方中太子参、炙黄芪仅用10g，意在和法缓治，徐徐渐进。特意嘱咐患者重视饮食宜忌，因免疫相关性胃肠病的发作往往与饮食不当密切相关，不当饮食极易激发患者免疫反应，使症情复作。患者盆腔积液考虑是免疫性肠病的反应性表现，症情控制后自会消退，不必疑惧。二诊因腹痛不减，泻痢不除，故加用乌梅肉，因有球部溃疡反酸史，则用量较常人减半。三诊又加白芍、花椒，取乌梅丸方意。其后泻轻而痛减，后续方中去石榴皮，恐久用败胃。仍予马齿苋，《食疗本草》谓之“亦治疳痢”，《滇南本草》谓其“益气，消暑热，宽中下气，润肠，消积滞，杀虫，疗疮红肿疼痛”，故其治泻痢而无滞涩之嫌。四诊以葛根与黄芩相配伍，升发脾胃清阳之气，清泻胃肠之湿热，与太子参等益气渗湿之品协力，共奏健脾止泻之功，妥为善后。

5 结语

免疫相关性胃肠病治疗还宜使用缓剂为上，脾胃功能已失转枢，金石重剂或是苦寒败胃之剂，或是虫类走窜之剂皆不宜。笔者前面论及的常用且有效药物，如治疗炎症性肠病的马齿苋、鸭跖草、乌梅炭，治疗萎缩性胃炎、复发性口疮湿热证的土茯苓，在南方多地均做食蔬。中医自古有药食同源之说，这些药物（食物）都在我院首任院长、中国科学院院士叶橘泉老先生编撰《食物中药与便方》中，有详细记载收录。此外也建议选择患者适宜的食物有利于病情改善和稳定，如薏仁作羹健脾祛湿。

免疫相关性胃肠病，不喜温补，而倡清利。此类疾病多伴有湿热瘀毒，不似其他免疫性疾病，如干燥综合征应加以养阴，狼疮性肾炎应以补气，同为免疫相关性疾病，治则殊异。然而，清利之法，也需慎防苦寒。江南湿地，病家多素禀赋脆弱，不耐挞伐，然北方气候寒冷或燥烈之地未必适合在此冗叙之心得，请各位同道因时因地，斟酌用之。

最后，笔者还想强调，对于重型爆发型免疫疾病，如重度溃疡性结肠炎和克罗恩病，单纯中医中药“缓不济急”，必须同时使用西药，如激素等免疫抑制剂，以及其他治疗方法，包括抗感染、手术、水电解质平衡、营养支持等。此外，与免疫相关性胃肠疾病病程长，药物起效慢，应慎用有肝脏、肾脏毒性的药物。