士材学派医家从气、阴、邪辨治不寐探析

尹 浩 王 鑫 周轶群 唐晓龙 金庆雷 金庆江

（苏州市中西医结合医院士材学派传承工作室，江苏苏州215101）

士材学派源于明末清初，祖师爷为明末著名医家李中梓。士材先师门人众多，可谓“生徒满宇内”。士材学派经过数百年的传承，对许多疾病的治疗及药物的运用有着独特的见解和丰富的经验[1]。笔者遥承士材先师，为士材学派第十二代弟子，现查阅文献，将士材学派医家从气、阴、邪辨治不寐的经验整理如下，以飨同道。

1 士材论不寐

不寐，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。《内经》称之为“不得卧”“目不瞑”。李中梓详考《内经》及前哲诸论，认为不寐病因大约有五：一曰气虚（六君子汤加酸枣仁、黄芪。）一曰阴虚（血少心烦，酸枣仁一两、生地黄五钱、米二合，煮粥食之。）一曰痰滞（温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末。）一曰水停（轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍术，重者控涎丹。）一曰胃不和（橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类。）[2]322士材学派医家遵《医宗必读》所载病机五条，结合自己临床经验，从气、阴、邪辨治不寐，有较好的效果。

2 不寐的辨治

士材认为不寐病因大约有五，但观士材及其门人医案发现，不寐非此五者可涵盖。士材亦云：“大端虽五，虚实寒热，互有不齐。”[2]322可知人之为病，错综复杂，太过、不及均可致病，纯虚纯实固有，虚实夹杂亦多。对于寤寐，士材曰：“（卫气）行阳则寤，行阴则寐，此其常也。失其常，则不得静而藏魂，所以目不得瞑也。”[2]321失其常，即卫气不得入于阴。卫气不得入阴之故无非三类：一曰卫气失常；一曰阴血亏虚；一曰邪气客内。以下结合士材医家论述及验案数例，简略剖析如下：

2.1 卫气失常，补之达之 卫气者，阳气也，水谷之悍气也。具有温分肉、肥腠理、司开阖的作用。卫气的循行，《灵枢·营卫生会》曰：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜。”卫气失常，则难以发挥正常生理功能，不能如常入阴故致不寐。卫气失常有两类：一曰气虚，一曰气郁。虚则补之，郁则达之。

2.1.1 气虚不寐，补气安神 脾胃为卫气生化之源，脾胃气虚则化源无力，卫气亦虚。气虚推动无力则卫气难以入阴，故而不寐。其人往往病程较长，或素体气虚，睡眠浅，杂梦纷纭，白日体倦乏力，劳累后更不易入睡，较常人易感冒，易自汗，脉多无力。治疗上，士材主用六君子汤加酸枣仁、黄芪，以六君子汤益气健脾，加黄芪加强补气之功，佐以酸枣仁以安神助眠。蒋世吉认为劳逸过度，或病后而来，宜补中益气汤加红花、黄柏[3]。士材学派第十一代传人金庆江在李士材用药基础上，加麦冬、五味子、当归增补血、养阴之力，加灵磁石、夜交藤增安神之功，加石菖蒲增豁痰开窍之能，拟气虚失眠方，辨证用之于临床，亦有较好的效果。

金庆江治钟氏，女，52岁，失眠病史二十余年，最近四月来尤甚，多乱梦，夜尿3次，舌淡红，苔薄白，脉细弦，予气虚失眠方加茯苓30g，桂枝10g，琥珀粉5g。14剂后失眠好转。夜寐浅，乱梦多属气虚，患者病程长达二十余年，苔脉又无夹邪之象，故辨为气虚不寐，予气虚失眠方为主方。辨治失眠，金氏重夜尿情况，认为夜间憋尿也是导致多梦的重要原因。夜尿偏多者则加茯苓、桂枝，取苓桂术甘汤之意。

临床见不寐病程长，睡眠浅，多乱梦，白日神疲乏力，无其他不适，舌苔薄，脉无力者，多辨为气虚不寐，当以益气健脾为基础。不寐日久耗伤阴血，当注意兼顾滋阴补血，用药不可过于温燥；脾虚易生痰湿，故常佐加化痰、豁痰之药。

2.1.2 气郁不寐，疏之达之 气郁则一身之气循行不利，卫气亦循行不利，气郁重则可致不寐。人情志不遂或善怀，则肝气常郁。肝气郁者，其人常颇多思虑，或急躁易怒，妇人常伴月经不调，经前乳房、胁下胀满不适，脉象多弦或沉而有力。治疗上以疏通气机为主，木郁则达之。士材主用柴胡、白芍、丹皮、栀子之类；叶天士用桑叶、丹皮、山栀等，名轻清少阳法；金庆江在丹栀逍遥散基础上加生地、麦冬、白薇等，拟更年期方，辨证用诸妇人不寐，亦有较好的效果。

李士材治新安吴修宇令侄，烦躁发热，肌体骨立，三年在床，目不得瞑。士材诊其肝脉沉而坚，此怒火久伏，木郁宜达也。以柴胡五钱，白芍、丹皮、栀子各三钱，甘草、桂枝各五分。日晡方进剂，未抵暮而熟寐，至明午未觉，举家惊疑。士材曰：卧则魂归于肝。三岁不归，疲劳已极，譬如久热得凉，乐而忘返，无庸虑也。直夜分方醒，喜不自禁，愈[4]775。肝者，罢极之本，魂之居也，主疏泄，喜调达而恶抑郁。《脉诀汇辨》载：“肝在左关，沉而弦长象春木。”[5]62今反沉坚，为怒火久伏也。治之奈何？《病机汇论》云：“木郁达之，达者，通畅之也。如肝性急，怒气逆，胸胁或胀，火时上炎，治以苦寒辛散而不愈者，则用升发之药。”[6]206士材以柴胡为君，以其禀初春微寒之气，春气生而升，疏肝解郁。白芍养耗损之肝阴，丹皮、栀子清郁热而除烦。加少量桂枝，取其辛散之性，与芍药相配，又有调和阴阳之功。

临床见不寐伴心烦，情志不遂或急躁易怒，口苦，妇人伴月经不调，经前乳房、胁下胀满不适，脉弦或肝脉沉坚者，属于肝郁化火。木郁达之，可予柴、芍、丹、栀之类加减治疗。肝郁化火，火灼阴血，久可致阴虚；木旺克土，可致脾虚；脾为气血生化之源，脾虚日久又可致气血亏虚。临证应细查脉证，以疏肝解郁为基础，随证加减用药。

2.2 阴血亏虚，滋阴养血 《灵枢·营卫生会》载：“营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”卫气行阴则寐，今阴血亏虚，不纳卫气，故不寐。根据脏腑不同，阴血亏虚又有心阴虚、心脾两虚、肝之阴血亏虚、肾阴虚等不同。心阴虚者，其人心中烦，不得卧，舌红，口干，脉多细数，可予仲景黄连阿胶汤加减治疗。心脾两虚者，其人多怔忡少寐，心悸不安，乍寐乍醒，脉象多涩，可予归脾汤加减治疗。肾阴虚者，其人常腰膝酸软，五心烦热，入睡困难，脉象多沉细，可予六味地黄之流，若伴心烦等症，为心肾不交，可合用交泰丸。肝阴虚轻者，见虚劳虚烦不得眠，可予酸枣仁汤加减治疗，《医宗必读》载可予酸枣仁一两、生地黄五钱、米二合，煮粥食之[2]322。重者，其人卧交睫则梦争斗，负败恐怕之状难以形容，脉象无力或重按无力，可予鹿角胶一味，热酒化服。

李士材治一儒者，久困场屋，吐衄盈盆，尪羸骨立，梦斗争恐怖，遇劳即发，补心安神，投之漠如。以酒溶鹿角胶，空腹饮之，五日而安卧，一月而神宁。士材曰：魂藏于肝，肝藏血，作文苦，衄血多，则魂失所养，故交睫即魇，非峻补不可。草木力薄，鹿角峻补精血，血旺神自安也[2]320。肝之阴血亏虚，虚则补其母，故当补肾。《药品化义》载：“鹿角胶味咸性温，主补肾，为壮精益血之品。”[7]《本草汇》载：“白胶益髓补羸，故阳虚气衰、腰痛无子者，服之甚有奇效。”[8]皆言鹿角胶为填精益髓补肾之品，补肾而使肝充。酒可行药势，热酒化服，又使鹿角胶起效更速。

阴血亏虚，因脏腑的不同，症情繁多，应根据患者的临床表现、舌苔脉象等细细分辨，肾阴亏虚却予补心，肝阴亏虚却予补脾等，虽是补阴，必难见效。阴虚日久，易生内热，此时应酌加清热除烦之品，但不可太过苦燥。

2.3 邪气客内，泄实通道 《灵枢·邪客篇》云：“厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。”厥气者，邪气也，卫行不利，可因邪气客内。邪气者，风、寒、暑、湿、燥、火、痰、瘀。致不寐的邪气，李士材认为主要是水停、痰滞。水停者，其人可见眩晕，或心慌，或咳嗽多痰，或小便不利，脉多沉弦，苔多水滑，士材认为轻者可予六君子汤加菖蒲、远志、苍术，重者可予控涎丹。痰邪、水邪皆为阴邪，最易损伤阳气，困阻气机，故易致不寐。痰滞者，其人可见头重昏蒙，四肢沉重，白日体倦乏力，夜间入睡困难，睡眠浅，口淡乏味，舌苔多腻，脉象多滑，治疗上李中梓认为可予二陈汤、温胆汤之流，重者可予滚痰丸加减。

李士材治太常卿胡慕东，形神俱劳，十昼夜目不得瞑，服归脾汤数剂，中夜见鬼。更服苏合丸，无功。士材曰：脉大而滑，痰气胶固也。二陈汤加枳实、苏子，两日进四剂，未效。以人参汤下滚痰丸，下积痰甚多，因而瞑眩。大剂六君子汤，服一月愈。李延昰曰：“滑脉主痰液有物之类为多。”[6]83太常卿脉大而滑，是痰气胶固也。归脾汤为补益之品，实而误补，必增邪气，所以服后症情加重，中夜见鬼。士材曰：“精于法者，止辨虚实二字而已。其中大实大虚，小实小虚，似实似虚，更贵精详。大实者，攻之宜急宜猛。”[4]48二陈汤加枳实、苏子，虽是理气除痰之品，但邪重药轻，故服后无效，而药力更强的滚痰丸则可建功。实而误补，固必增邪，尚可解救；虚而误攻，真气立尽，莫可挽回。患者虽痰气胶固，但形神俱劳，恐虚不受攻，故予人参汤下滚痰丸，以护正气。后积痰已下，予平和的六君子汤益气健脾祛痰善后而愈。

临床见不寐，审查脉证，有邪气者，当祛其邪。见不寐则予以安神，则有导致邪气更甚的可能。有邪气但大实小实难辨者，可先予以缓攻之剂探之，不效再予重剂。若兼正虚，当少佐扶正之品，以防正气损甚。

3 结语

不寐为临床常见疾病，诸多医家辨治思路不一。根据《医宗必读》所载：“（卫气）行阳则寤，行阴则寐，此其常也。失其常，则不得静而藏魂，所以目不得瞑也。”知不寐为卫气不得行于阴。卫气不得入阴之故有三类：一曰卫气失常，包括气虚与气郁，气虚者以益气健脾为主，佐以安神；气郁者以疏肝理气为主，气郁化火则佐以清热除烦。一曰阴血亏虚，根据亏虚之脏腑不同，予以养阴安神，轻者可予草木之品，重者需予血肉有情之品。一曰气之循行受阻，此由厥气客内所致，根据邪气不同予以除痰、利水等，邪气轻则轻泄，邪气重则需猛攻。人之为病，错综复杂，三类常有兼夹。有气阴两虚，有气虚痰滞，有阴虚水停等，难以计数，当细辨气、阴、邪，随证治之。