薛汉荣运用小柴胡汤加味治疗枢机不利型咳嗽经验

★ 郭春垣 王维 薛汉荣（.江西中医药大学05级硕士研究生 南昌 330004；.江西中医药大学06级硕士研究生 南昌 330004；3.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

薛汉荣，江西省名中医，二级教授，长期从事中医肺病学临床与实验研究，推崇经典，善用经方治疗肺系疾病。薛教授治疗咳嗽常灵活运用“五脏六腑皆令人咳”，认为少阳为枢机，当邪犯少阳，枢机不利，影响肝升肺降，肝气不得升，肺气不降反逆，亦可致咳嗽。

1 枢机不利型咳嗽与三焦咳的联系

临床上枢机不利型咳嗽常出现胸闷、腹胀、欲呕等症状。《黄帝内经·咳论篇》中记载了“三焦咳”：“三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮，此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。”其中“咳而腹满，不欲食饮”反映了中上二焦之气机不畅。三焦，首见于《难经》六十六难：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”三十八难又言：“所以腑有六者，谓三焦也，有原气之别使，主持诸气。”因为三焦能通行元气和主持诸气，为气血水液运输的通道。若三焦运行受阻，易致气机不畅；若肝肺不调，气机升降失调，三焦功能必定受其影响。三焦分为上中下，从部位来讲，上焦关乎心肺，《黄帝内经·举痛论篇》说“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通”，《黄帝内经·营卫生会篇》提到：“上焦出于胃上口，并咽以上贯膈而布胸中”；中焦与脾胃相关，《黄帝内经·营卫生会篇》云：“中焦亦并胃口，出上焦之后”；下焦与肾、膀胱相关，《黄帝内经·营卫生会篇》认为：“下焦者，别回肠，注于膀胱，而渗入焉”。从功能来讲，“上焦如雾，中焦如渎，下焦如沤”，是为三焦的生理特点，气机调畅，三焦才能推动饮食物消化、吸收与排泄，气机不畅，三焦皆可受邪，发生病变。

2 小柴胡汤为治疗枢机不利证型的代表方

三焦经名为手少阳三焦经，若邪犯少阳三焦，临床常用转枢少阳之法，其代表方为小柴胡汤。小柴胡汤最早见于《伤寒杂病论》，在六经病变及金匮杂病中皆有论述，为治疗少阳病的祖方，柯韵伯认为“小柴胡汤为少阳枢机之剂，和解表里之总方”，故薛教授常用小柴胡汤加味治疗。小柴胡汤治疗咳嗽见于《伤寒论》第96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕……或咳者，小柴胡汤主之。”出现“或咳者”的情况是因为风中少阳，三焦气机不畅，若影响肺气肃降可出现咳，运用小柴胡汤转枢少阳，使邪气从腠理而出，三焦气畅，咳嗽随之而解，是为此方治疗咳嗽的理论依据。

3 小柴胡汤通过调肝助运转枢机

临床上常见病人心情郁闷或情志不畅，薛教授常通过调理肝气以使气机顺畅。因肝主疏泄，可调畅气机，从而使三焦通畅。肝与肺有“龙虎回环”之生理特点。从气机角度来讲，主要是肝肺两脏易受枢机影响。“肝生于左，肺藏于右”（《素问·刺禁论》），“左右者，阴阳之道路也”，肝升肺降是保证人体气机升降的重要环节，为气机枢转的外轮，如同两翼。肝从左升，肺从右降，如此周转运行，方可使气机调畅，气血流行，脏腑和合，阴平阳秘。在此过程中，肝从左升是其始发动力，肝升才能肺降。“肝升肺降”的理论千百年来一直有效地指导着中医学的临床实践，被奉为治疗气机失常疾病之圭臬［1］。现代人工作生活压力较大，身体状况多受情志因素影响，肝失疏泄，肺脏卫外难固，一方面表现为抗邪能力差，另一方面受邪难以祛除。小柴胡汤通过调畅气机、运转枢机，起到调肝理肺的作用，肝升肺降，可使三焦通畅无阻，加强机体抗邪能力，邪气在体内也更易祛除。小柴胡汤中的柴胡、黄芩既清解少阳经腑之邪热，又能疏利肝胆气机，为和解少阳、沟通表里之主药；半夏、生姜和胃降逆止呕，并通过其辛散作用，兼助柴胡透达经脉中不利之气；人参、甘草、大枣益气调中，既能鼓舞胃气以助少阳枢转之力，又能预补胃以杜少阳之邪内传之路。诸药共伍，少阳经腑同治，又旁顾胃，使气郁得达，郁开气活，则枢机自利。故小柴胡汤可通过调肝理气，从而起到运转枢机的作用。

4 小柴胡汤治疗枢机不利型咳嗽的临床运用

临床上见咳嗽伴有胸闷，或腹胀，或欲呕，或咽喉堵闷感，常不欲饮食，脉弦，可考虑使用小柴胡汤。薛教授认为弦脉在辨证中尤为重要，弦脉主气机不畅，《诊宗三昧》载“伤寒以尺寸俱弦，为少阳受病。少阳为枢，为阴阳之交界”，其病机为外感或内伤因素使三焦气郁，肺气不降而致咳。小柴胡汤加味方广泛应用于咳嗽的治疗，在外感咳嗽中，可使枢机和畅，邪能速从外解；在内伤咳嗽中，可使气机条畅，邪能在内平息，气血调和，邪气不生［2］。枢机不利型咳嗽临床上常兼夹他证，随证加减也颇为重要：若外感风寒，表证较著者，可合用三坳汤；若兼有风热，可加用桑菊饮；若兼有风燥犯肺，视温燥、凉燥，加桑杏汤或杏苏散；若兼有痰湿，可加用三子养亲汤合平胃散；若兼有痰热，合用黄连温胆汤；兼见痰气交阻，合用半夏厚朴汤。

5 临床验案举例

周某，女，48岁。2017年4月20日初诊，谷雨。主诉：咳嗽反复发作1月余。病史：1月前受凉后出现咳嗽，自服止咳糖浆、姜糖水等，未在医院系统诊治，1月来症状未见好转。现症：咳嗽，咯少量白黏痰，咽喉梗阻感，无气喘，稍感胸闷，无鼻塞流涕，无恶寒发热，口干喜饮温水，无口苦口黏，形体偏瘦，纳食少，多食易腹胀，夜寐差，二便平。舌质淡，苔白腻微黄，脉弦滑。详细问诊后发现，该患者平素工作压力较大，思虑较重。选方：小柴胡汤加味。处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，党参10g，生姜3片，大枣6枚，甘草6g，厚朴6g，苏叶10g，苏子10g，浮萍10g，杏仁10g。5剂。日1剂，水煎，共取汁300mL，分上下午2次温服。

二诊：患者已无明显咳嗽咳痰，咽喉梗阻感好转，稍感神疲乏力，腹胀明显减轻，仍有纳少、夜寐差，舌质淡，苔白腻，脉滑。辨证为脾虚，以参苓白术散合逍遥散加减善后。

按：该患者发病有受凉史，口服药物后咳嗽咳痰未见缓解，1月后来就诊，为太阳先受邪，日久未愈，易发生传变。就诊时仍有咳嗽，咯白黏痰，咽部梗阻感，考虑痰气交阻，气逆而咳；加之平素压力较大，思想负担重，情志不畅，纳差，多食易腹胀，考虑三焦气机不畅，影响水谷运化；舌质淡、苔白腻微黄，考虑痰湿日久化热；弦滑脉，一方面考虑痰气交阻，一方面该病可能已传至少阳三焦，枢机不利，咳嗽日久难愈。拟方小柴胡汤加味。小柴胡汤可舒理气机，和解少阳，使少阳之邪透表，同时助三焦通行诸气；厚朴、苏叶、半夏、姜枣，法效半夏厚朴汤，用于治疗痰气交阻；患者体型偏瘦，用麻黄恐发汗太过，改用浮萍宣肺，给邪气以出路；苏子、苏叶，浮萍、杏仁，一宣一降，恢复肺脏宣发肃降的功能，同时又助小柴胡汤运转枢机。患者服此方5剂后咳嗽明显缓解，且腹胀、心情不畅、咽部梗阻等症状明显减轻，例证小柴胡汤和解少阳、调畅三焦之功。

［1］崔红生,毕伟博.论少阳主枢及其临床意义[J].中华中医药杂志,2016, 31(9):3 433-3 438.

［2］郑佳昆,冯淬灵,武维屏.武维屏伍用小柴胡汤治疗咳嗽经验[J].世界中西医结合杂志, 2016, 11(2):157-160.