马琍辨治冠心病稳定性心绞痛经验

★ 熊建华 徐欢 马琍（.江西中医药大学附属医院 南昌 330006；.江西中医药大学05级硕士研究生 南昌 330004）

马琍教授是江西中医药大学附属医院心血管科主任中医师、硕士研究生导师，从事临床医教研工作三十余年，治学严谨，医术精湛。擅长以中医药治疗冠心病稳定性心绞痛，疗效卓著。笔者有幸，侍诊于侧，受益匪浅，现将其诊疗该病之临床经验，总结如下，以飨同道。

1 辨治要点

冠心病稳定性心绞痛是在冠状动脉粥样硬化的基础上出现的暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征［1］。属于中医学的“胸痹、心痛”的范畴［2］。其发病多由寒邪内侵，饮食不当，情志失调，年迈体虚所致，病位主要在心，与肺脾肝肾均有关联，临床多为本虚标实之证，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主，本虚为气血阴阳之亏虚，标实为瘀血、痰浊、寒凝、气滞交互为患。马琍教授在长期临床实践中，发现本病因为患者体质不同，病程长短有差异，诱因亦有别，所以在具体辨证施治中，应该分别治之。

1.1 疾病初期，邪实为主，痰瘀互结胸中 张仲景在《金匮要略》中提出胸痹心痛病之病机为“阳微阴弦”，阳微则为正气亏虚，阴弦则为寒痰冷饮上犯心胸。并以瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤等化痰宽胸散寒之方药治之。马琍教授宗其法要，认为本病在发病初期，阳微尚不明显，以阴弦为主，且寒痰冷饮上犯于心，因心主血脉，必然导致痰瘀互结，所以主张以化痰祛瘀治之，方以瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减。

1.2 病情迁延，耗气伤阴，痰瘀痹阻 本病若失治误治，反复发作，就会形成虚实夹杂之证，其虚为气阴两虚，实则为痰瘀痹阻。治以益气养阴、化痰祛瘀。马琍教授仿生脉饮之意，改党参、麦冬、五味子为生黄芪、北沙参以益气养阴。她认为党参主补脾气，治疗脾虚则可，而黄芪擅补胸中大气，胸中为心肺之所，可直达病位，所以针对本病来说黄芪较党参为优。北沙参，味淡微甘，性凉，张锡纯认为其色白质松中空，故能清热滋阴，补益肺气。《神农本草经》中谓其主血积，说明北沙参有一定的活血化瘀的作用。徐灵胎认为沙参为气中之理血药，色白体轻，疏通而不燥，润泽而不滞，所以北沙参用于本病，甚为合拍，且当阴虚与痰浊并存之时，使用味厚滋腻之品，如熟地黄、何首乌、枸杞子、天冬、麦冬等，则痰浊更甚，终致阴气未复，邪气胶着，病难向愈。五味子酸敛气机，与胸痹病机不符，故舍而不用。同时需要注意在此阶段，病人正气已伤，活血化瘀药物也尽量不要选用乳香、没药、三棱、莪术等破血伤气之品，而应使用丹参、当归、桃仁、鸡血藤等养血活血之药治之，以化瘀不伤正。

1.3 久必及肾，肾元亏虚，心脉瘀阻 本病发病年龄多以中老年居多［3］，《内经》有云：“人年过半百，而阴气自半。”再加之本病容易反复发作，病程日久，临床多可见到肾虚表现，如腰膝酸软、头晕耳鸣、记忆力下降、体力减退、夜尿频数、精神萎靡、动则气喘等。而肾居下焦，五行属水，心居上焦，五行属火，心火下降，以温肾水，则肾水不寒；肾水上升，以济心火，则心火不亢，共奏阴阳平衡，水火既济之功。但若肾元不足，则水不济火，心病生矣。如《素问·脏气法时论》曰：“肾病者……虚则胸中痛”。若肾中元阳不足，则心阳失助，寒从内生，寒凝心脉，胸痛发作。若肾阴不足，心失水润，则心阴亏虚，心火偏旺，不荣则痛。马琍教授对于此类患者，非常重视补肾固本。偏于阴虚者，多以六味地黄丸为主，适当加用何首乌、枸杞子、女贞子、旱莲草、天冬、石斛等药物。偏于阳虚者，马琍教授较少选用附子、肉桂等温燥之品，她认为此时肾阳已伤，再用温燥则肾阴亦损，所以主张以温润之补骨脂、菟丝子、肉苁蓉、续断、杜仲、鹿角粉等药物治疗，以达到补肾固本、平衡阴阳之目的。

1.4 多兼肝郁之证 心主血脉，肝主藏血，调畅气机，心与肝之间有着密切的联系，如明代《薛氏医案》曰：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”，强调肝气不调可影响心之功能。而且现代社会，人们生活压力繁重，加之本病容易反复缠绵，导致病人多有情志抑郁，忧思不遂，或急躁易怒等肝郁之证。肝气不调，气机不畅，气滞胸中，影响心脉，可致胸痹发生。对于此类患者，马琍教授非常重视疏肝解郁，调畅情志。疏肝法的具体运用，《内经》有云：“肝欲散，急食辛以散之”。然肝为将军之官，体阴而用阳，辛香温燥之品，如柴胡、香附之类，多有劫灼肝阴，不利肝体之弊，故而她在进行疏肝治疗时，常常选择偏凉或微温的药物，如佛手、郁金、香橼、八月札、玫瑰花、绿萼梅等以达疏肝不伤阴之目的。

1.5 血瘀贯穿始终，用药寒温有别 本病之病机关键在于心脉痹阻，而心为君主之官，主血脉，为全身血液运行中枢。痰浊、气滞、寒凝等病理产物导致本病，最终都将与血瘀相关，因而活血化瘀法需贯穿治疗始终。马琍教授认为，活血化瘀之药有寒热温凉之别，当分别用之，如果血瘀兼有血虚则选用养血活血之药，如丹参、当归、桃仁、鸡血藤等；如果血瘀兼有热象则选用丹皮、赤芍、丹参、郁金等治之；血瘀兼有寒象则选用川芎、桃仁、红花、延胡索等；血瘀疼痛明显，则选用化瘀止痛药物，如蒲黄、五灵脂、延胡索、田三七等治之。

2 病案举例

病案1：患者，洪某某，女，53岁，因胸闷痛不适2月，前来就诊。患者自诉2月前开始出现胸闷不适，痛引胸胁，呈发作性，以情绪焦虑急躁时明显，持续约5～10min，经适当休息、调整情绪后可自行缓解，2月来每周发作1～2次，症状及缓解方式均类似。自诉近来因家庭琐事导致心情抑郁，情绪不宁，烦躁易怒。伴有头昏头重，口干口苦，气短乏力，纳食尚可，大便偏干，小便短赤，夜寐不安，舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦滑数，左寸脉偏弱。常规心电图提示：窦性心律，ST-T段改变。马琍教授辨证为：肝郁化火，痰瘀痹阻，兼有心气不足。治以疏肝行气，清泄肝火，化痰祛瘀，益气安神。处方：石菖蒲10g，郁金15g，焦栀子10g，四季青8g，佛手10g，玫瑰花10g，赤白芍各15g，当归10g，茯神15g，灵芝15g，夜交藤15g，淮小麦30g，生龙牡各15g先煎，炙甘草10g。7剂，每日1剂，水煎服。

1周后复诊，患者诉胸闷痛较前明显改善，无明显头昏，夜寐安稳，口干口苦消失，但服上药后大便偏溏，考虑苦寒之药内伤脾胃，且现肝火已清，予以去焦栀子、四季青，加用炒白术10g、茯苓15g，健脾祛湿，继服7剂。1周后复诊患者已无胸闷痛不适，大便正常，诸证改善。

病案2：患者，刘某某，男，65岁，因反复胸闷不适6年，加重10天，前来就诊。患者6年前有冠状动脉支架植入史，反复发作胸闷不适，10天前开始出现胸痛，发作时痛如针刺，可放射至左后背部，遇劳则甚，心悸气短，倦怠懒言，口干欲饮，腰膝酸软，头晕目眩，纳食欠佳，小便短少，夜寐不安，双下肢浮肿，舌质暗红，苔薄腻，脉细数。马琍教授辨证为：气阴两虚、痰瘀痹阻。治以益气养阴，化痰祛瘀。处方：瓜蒌皮12g，薤白8g，法半夏10g，生黄芪20g，北沙参15g，丹参15g，桃仁10g，红花10g，五灵脂6g，生蒲黄10g，泽兰15g，泽泻15g，赤白芍各10g，菟丝子12g，黄精15g，炙甘草10g。7剂，每日1剂，水煎服。

1周后复诊，患者诉胸痛较前明显改善，但仍纳食欠佳，夜寐不安，头晕肢麻，舌质暗，苔薄腻，脉弦滑。考虑胸痛改善，瘀血渐化，原方去生蒲黄、五灵脂，加生山楂15g化食开胃，夜交藤10g、灵芝15g养心安神。患者舌苔腻脉弦滑，头昏肢麻考虑风痰作祟，加僵蚕10g祛风化痰，继服10剂。10天后复诊患者诸证均减，病情向愈。

［1］中华医学会心血管病学分会.慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志, 2007, 35(3):195-206.

［2］薛博瑜，吴伟.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社, 2016:86-94.

［3］陈伟伟, 高润霖, 刘力生, 等. 中国心血管病报告2016概要[J].中国循环杂志, 2017, 32(6):521-530.