从水饮论治眩晕探讨

蒋中秋

（江苏省中医院，江苏南京210029）

水饮为病理产物，由于体内津液的生成、输布、排泄的异常，造成津液环流障碍，水液停滞积聚的病理变化，从而形成水、湿、痰、饮等病理产物。水饮为害，停滞三焦，呈现不一，而以水饮为害导致的眩晕为多见，掌握其辨证要点及治疗方法，可为中医治疗眩晕拓展思路。

1 人体津液的生成、输布和排泄

《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”津液的生成依赖于脾胃对饮食物的运化功能，津液的输布，依赖脾之“散精”和肺之“通调水道”功能。津液的排泄，主要是依靠汗液、尿液和随着呼吸排出的水气。津液的升降出入，依靠肾和膀胱的气化蒸腾，以三焦为通道而环流不息。肺、脾、肾任何一个脏腑功能产生障碍均可导致饮邪为害。

2 水饮为害的症状及体征

2.1 饮邪为害导致的症状 由饮邪停滞的部位决定。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》（71条）“太阳病发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”此为太阳病蓄水证表现，也就是饮停下焦的表现，其主要症状为小便不利与口干。此小便不利不是尿痛尿频尿急，而是小便时间长，尿无力，尿不尽，小便次数多。口干为膀胱蓄水所致，为津不上承之象而非阳明气分大热所致。故五苓散证也被称为假白虎汤证。

《伤寒论·太阳病脉证并治》（68条）“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头胀，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”水性润下，火性炎上，是事物的普遍规律，但是当膀胱蓄水小便不利，下窍不通时，水邪也可犯于上而发生种种上逆的病证。水邪上逆，轻则出现吐涎沫，即频吐口水，重则可形成水逆证，即感冒后出现渴欲饮水，水入即吐。水逆上冲至头，可出现振振摇头晕症状。

饮停中焦脾胃，阻遏阳气上输于背，轻则出现背寒如掌大，重则背部寒凉，加厚被也不能缓解。张仲景也早有论述：“夫心下有留饮，其人背寒如掌大。”至于治疗也非常简单，“当以温药和之”。

饮停于上焦，若影响肺气不降，也可见胸闷而喘，影响头目清阳之气不利，还可见眩晕。《金匮要略》“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”就是水邪上逆，蒙蔽三焦症状，水饮在下脐下有悸，水饮在胃吐涎沫，水饮在上清阳受蒙眩晕发生。如果兼有外感，外寒内饮，则是小青龙汤的适应证。

2.2 水饮为害的体征 根据刘渡舟教授[1]经验：凡内有寒饮而造成喘咳的病人，常有下述临床表现：水寒郁遏阳气，则面色多见青色或黧黑之色，或下眼睑处出现青黯之色，谓之“水色”；寒饮阻滞，营卫气血运行不利，则面部可出现对称性的色素沉着，谓之“水斑”；水气停留于皮下，则见面部虚浮，眼睑轻肿，谓之“水气”。另外可见到水滑舌苔。

3 水饮为害导致的眩晕辨证要点及治疗原则

水饮为害导致眩晕的辨证要点需从症状与体征两方面寻找。在诊治眩晕病人时，首先要询问有无小便不利、口干症状，此为饮停下焦，膀胱气化不利之象。其次有无背寒、吐涎沫、胃寒返清水，此为饮停中焦，水气上冲之象。最后为饮停上焦症状，表现为胸闷、咳嗽、咯白沫痰。同时检查有无水色、水斑、水滑舌体征，综合判断。其治疗原则当为“病痰饮者，当以温药和之。”小青龙汤、苓桂术甘汤、五苓散、真武汤均可临床选用。

4 五苓散治疗眩晕验案

储某某，女，59岁。2016年10月20日初诊。

经常性头晕5年，偶有眩晕，多次在神经内科以“脑梗”住院治疗。刻下：头晕、心慌10天，不能睁眼，无视物旋转，恶心呕吐，神疲乏力，左侧耳鸣，听力正常，小便次数多且时间长，尿无力且有尿不尽之感，口干，纳少，大便正常。舌质淡胖、苔少，脉细，辨证属饮停下焦，蒙蔽清阳。治宜温阳利水、化痰止咳。以五苓散合半夏白术天麻汤加减。处方：

桂枝15g，猪苓20g，茯苓10g，泽泻30g，炒白术10g，白蒺藜10g，天麻10g，钩藤10g（后下）。14剂。日1剂，分次口服。

2016年11月12日二诊：服药后10剂头晕消失，睁眼无妨，精神明显好转，已能正常做家务，从未有如此舒畅感，有眩晕有救之感觉。停药数周后轻微受凉，头晕有发作先兆。效方不更，继服半月。

5 结语

古有“无痰不作眩”“无虚不作眩、诸风掉眩皆属于肝”之说，但从水饮考虑治疗眩晕较少，探索水饮在体内为害三焦引起的症状，可以帮助我们辨别水邪病机，在眩晕治疗中仔细询问有无水饮在三焦的症状，辨别水斑、水色、水气及水滑舌体征，遵循“病痰饮者，当以温药和之”法则，辨证选用小青龙汤、苓桂术甘汤、五苓散、真武汤等方剂，为治疗眩晕拓展思路。

[1] 刘渡舟.刘渡舟伤寒论讲稿[M].北京：人民卫生出版社，2008：60.