论虚虚之戒与肿瘤的扶正之法

刘沈林

（江苏省中医院，江苏南京210029）

医书有云：治病用法，勿犯虚虚之戒。意在告诫医者，对于虚损之症，不可再用泻法，免使本已虚弱的病体更加虚衰。肿瘤是迄今为止，中西医屡攻不克的一道难题，尤其对于晚期癌症更是施治乏术。这既是医学研究的目标，也是无数患者的期盼。如何根据实际情况，找准中医治疗的位置，发挥中医药的特长，是当代中医临床需要关注的问题。笔者根据前人经验，结合肿瘤临床治疗实践，对如何遵循中医理论，分析肿瘤在不同时代背景和治疗条件下的虚实变化，正确掌握扶正祛邪法则的应用，阐述一点个人的体会，以资交流。

1 虚实形候，古今演化有别

肿瘤的形成和发展，涉及人体的正气和邪气之间的存在与消长，可以说，这是一个问题的两个面。《医宗必读·积聚》说：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”在发病年龄上，古人认为：“少年少见此症，而惟中衰耗伤者多有之。”从临床观察来看，肿瘤虽然各个年龄段都有，但毕竟老年者居多。以消化道肿瘤为例，在60岁以后有一个陡然上升的趋势。人老体衰，免疫机能下降，体内潜在的致癌因子导致细胞突变而失控生长。前人很早就认识到，只有在正气不足的基础上，才能导致血瘀痰凝毒结，蕴而成块。虽然核心致病因素——“癌毒”的本质尚未能真正探知，但正虚邪实却是肿瘤的基本特征。

考历代中医文献记载，治疗积聚病症，以化瘀散结、消积导滞、温通行气的方药居多，是以祛邪为其主导。至清代以后，提出养正补虚的医家才逐渐增多。古论积聚，有癥积与瘕聚的不同，认为“聚证易已，积证难疗”。积证为何难疗？《外台秘要》卷第十二引《肘后备急方》语曰：“凡癥坚之起，多以渐生，而有觉大者，自难疗也。”这里所指的癥坚可能也不是一般的腹腔良性肿块。

癥积是如何形成的？《医林改错》说：“气无形不能结块，结块者必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”说明腹内癥坚就是瘀血凝结的结果。现在看来，这种瘀血肿块还必然带有“癌毒”性质的特殊生物学特征，否则不可能成为痼疾而致人死亡，它是邪实毒聚的表现形态。

随着现代医学的发展，我们现在面临的肿瘤治疗方式已经和古代有很大不同。一是，诊断明确。肿瘤的性质清楚，早期发现、早期治疗的患者，大多能获得治愈。也有一些没有发生转移而通过根治手术的患者，经综合治疗也能获得五年或更长时间的无病生存状态。这是古人限于历史条件无法做到的，现在却是很多肿瘤治疗的首选。二是，当一部分患者的肿瘤能够手术切除，在一定时间内若不发生转移扩散，体内肿瘤负荷随之减轻，癥坚邪实状态也就不占主要位置，但手术创伤、化疗、放疗对机体造成损伤，导致功能失调，往往又成为另一个主要矛盾。因此，肿瘤在特定治疗条件下机体可能有不同表现状态，就正虚和邪实的轻重缓急而言，今日与古时确有很大差别。临证辨治应加以分析，不可泥古论今脱离实际。

2 治宜权衡，视虚实择机而为

经曰：虚虚实实，补不足，损有余，是其义也。正虚邪实是肿瘤的基本特征，扶正祛邪是肿瘤的基本治法。但扶正与祛邪毕竟是两个不同的治法方向，且由于中医在认证识证方面存在很多主观成分，如何据情据证客观分析，把握处方用药的分寸和重点，关系到中医治疗的效果。清·程钟龄曾提出过积聚初、中、末三期分治大法，迄今中医临床仍以此为重要指导。但有些观点鉴于时代变迁和医学进步，实际面对的情况已有不同。例如其论提出：“邪气初客，积聚未坚，宜直消之而和之。”现在对已发现的早期肿瘤甚或瘤结样癌前病变，均能经手术或镜下微创切除，此时如果再用中医的攻消之法已非所宜。

对于癥积之治，程氏还说：“若块消及半，便从末治，即住攻击之药，但和中养胃，导达经脉，俾荣卫流通而块自消矣。”并补言：“虚人患积者，必先补其虚，理其脾，增其饮食，然后用药攻其积，斯为善治，此为先补后攻之法也。”其要义是说，肿瘤不能过度治疗，尤其晚期癌症，无论是化疗药物、靶向药物，还是抗癌中草药，均无法进入实体瘤而发挥作用，这已为目前医学研究所证实。在正气虚衰、癌毒内陷、转移增殖的情况下，治疗应以调养脾胃、补益气血为先，或扶正为主辅以祛邪，以期改善患者生活质量，延长生存期，争取带瘤生存，此为古谓善治之法。

古人云：得胃气则生，失胃气则亡。若胃伤脾败，不能进其饮食，任何治疗都将无益。切不可“见瘤不见人”，妄用攻伐，而犯“虚虚之戒”。前人提出的“善治”确有深意，值得借鉴。临床屡见过度治疗，非但不能延长患者生存期，相反导致病情加重者，临床应引以为戒，找准中医自己的位置与所长。

根据肿瘤临床实践，笔者认为，有以下情况者，以不用或少用攻邪之法为妥，当以扶正为主。

（1）病至晚期，虚弱羸瘦，气短乏力，动则喘、汗，舌淡，脉细弱者。

（2）病情进展，多处转移，治之少效，食欲减退，稍食则胀满便泻，神疲乏力，情绪低落者。

（3）手术损伤未复，或放、化疗反应严重，呕吐少食，指麻虚软，头晕神萎，白细胞、血小板显著减少，肝功能异常者。

（4）腹水膨大，形寒肢冷，杳不思食，舌质淡胖，经利尿剂或放腹水后，胀满速起者。

（5）苦寒之品伤胃败脾，尤忌药多量重的清热解毒和众多虫类攻毒之剂，虚损之证补之尚且不及，谈何耐受重药？虽然患者出于求治心理希望多用“抗癌”药物，但作为医者应心中有数，此时多用无益。

3 扶正补虚，贵在运用得法

中医的扶正之法在肿瘤治疗中占有重要地位，这是中医的长处。必须指出，肿瘤扶正并不是一般的支持疗法，而在于调整人体的机能状态，调动内在的抗病机能，为缓解病情或抑制肿瘤创造有利条件。从中医辨证而言，虚者有气血阴阳的不足，有脏腑、经络的虚损，不能不加分析一概而论，更不能把正气不足理解为简单的多用补药，而使辨证施治失其所长。实践证明，这样的扶正效果并不理想。

另外，肿瘤与其他病种有所不同，由于不同肿瘤在病变部位、细胞类型、病理分期、病程长短、体质强弱、症状反应等各方面可能均存在个体差异，所以在采取治法时，还要把“病证结合”与“同病异治、异病同治”的原则加以考虑。这种差别性治疗，不仅是中医的治疗方法，西医也是推荐和实际应用的，只不过是手段不同而已。

《素问》曰：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”《验经》说：“损其肺者，益其气；损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精。”这是补益的大法。临证补虚，固然要温阳益气、滋阴养血，但还要结合脏腑辨证，体现药物的配伍关系和归经，并不是一味呆补和蛮补。

中医扶正的方法很多，究竟如何运用，应视临床情况而定。据笔者体会，以下几种治法为一般肿瘤扶正时多用：

3.1 补气健脾法 补气健脾包括补气和健脾两个方面，但互有联系。气虚或元气不足是肿瘤重要发病基础，也是患者比较突出的虚弱症状，主要表现为动辄气短、喘促汗出、面色少华、神疲乏力、舌淡苔白、脉细无力等。脾虚主要表现在脾胃受纳、运化功能方面的障碍，如食少便溏、脘腹虚满、形体消瘦等症。相较而言，补气健脾临床取效较好，有不少成方可供选择，如补中益气汤、升陷汤、保元汤、参苓白术散、资生丸、附子理中汤、香砂六君子汤等，均可据证取用。常用药物：黄芪、党参（或人参）、太子参、白术、炙甘草、淮山药、白扁豆、紫河车、黄精等。其中黄芪《本草备要》称之为“补药之长”，药效作用较多，不但补气提高免疫功能最为有力，也常与祛邪药物配伍，使祛邪不伤正。该药剂量一般宜大，生黄芪无甘温之弊，且能“泻阴火”。气虚多与肺、脾、肾三脏有关。因“肺主气”，肺气虚则呼吸短促，如伴气阴不足、口干咽燥，可加生脉散，药如冬虫夏草、五味子、麦冬等。脾司中气，主运化，性升，《脾胃论》说：“脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻。”脾病及肾，虚寒腹泻，可加四神丸等；中气不足、气机下陷，又宜加炙升麻、炒柴胡等升阳举陷。

病案举例：杨某，男，64岁，马鞍山人。2016年6月27日初诊。

患者于2016年4月7日因胃癌行全胃切除手术，病理诊断为胃癌ⅢC期，化疗2次，因毒副反应严重未再继续。刻下：患者形体消瘦，面色萎黄，食欲不振，稍食则脘堵闷塞，气短乏力，便溏不爽，肛门坠胀，舌质淡齿印、苔薄白，脉细。治拟补益中气，扶正祛邪为法。处方：

炙黄芪30g，炒党参15g，炒白术10g，当归10g，白芍10g，炙升麻5g，炒柴胡5g，陈皮6g，木香5g，炙甘草5g，三棱10g，莪术10g，石见穿15g，白花蛇舌草15g。

药后症状改善明显，复诊改生黄芪45g，加炙鸡金10g。患者食欲转振，体重增加，精力较旺，继续完成6次化疗未见明显不良反应。此后以该方略作加减，服至2017年10月，病情稳定，多次复查未见复发转移。说明补气健脾对于手术、化疗后患者的扶正效果是明显的。

3.2 益气养血法 肿瘤血虚者常见面色少华、心慌头晕、消瘦、失眠、神疲乏力、唇甲苍白、脉细等症。前人治疗血虚证多以当归补脾汤或归脾汤为主。因“有形之血生于无形之气”，往往在补血药的基础上重用补气药，以达“阳生阴长”之效。著名方剂如李东垣的当归补血汤，黄芪用量五倍于当归。另外，气血双补法如八珍汤、十全大补汤，则是以四君子汤补气、四物汤补血，与一般益气补血的要求不同，其中川芎一味于气虚血少者不宜。常用药物：黄芪、当归、白芍、熟地、党参（或人参）、阿胶、制首乌、鸡血藤、枸杞子、龙眼肉、桑椹子、红枣等。这类药大都具有补血填精的作用，应用时常与补气药、健脾药等配伍。肿瘤化疗后，由于骨髓造血系统损伤抑制，常在血虚症状的同时出现白细胞、血小板等减少，这也属于补气养血的范围。

病案举例：张某，女，50岁，滁州人。2014年10月初诊。

患者结肠癌ⅢA期，手术后化疗，致白细胞下降至2.2×109/L，经升白药物治疗，略升旋降。刻下：心悸少寐，形寒怕冷，面色少华，头晕眼黑，舌淡苔白边有齿印，脉细弱。治拟补气养血，温肾健脾。处方：

炙黄芪30g，潞党参15g，炒白术10g，当归10g，白芍10g，阿胶（烊化）10g，鸡血藤15g，肉桂（后下）3g，补骨脂10g，仙灵脾10g，陈皮6g，炙甘草5g，龙眼肉15g，红枣15g。

服药14剂后，白细胞逐渐上升，并稳定在4.0×109/L左右，症状明显改善。笔者体会，对偏于阳虚型的白细胞减少者，加入温肾助阳的药物效果较好，白细胞上升后保持较久。“阴血同源”，如血虚伴有阴不足者，可加少量养阴药物。

3.3 滋阴生津法 “阴虚则内热”，肿瘤阴虚多见于放疗之后的患者，如鼻咽癌、食道癌，也有肺癌患者放疗后致放射性肺炎而出现阴伤肺热的症状。阴伤津耗多伴虚热，临床表现：口干咽燥、唇焦舌痛、心烦少寐、潮热盗汗、手足心热、胃中饥嘈、大便干结、消瘦乏力、舌红少苔，脉细数等。方如沙参麦冬汤、益胃汤、百合固金汤、一贯煎、增液汤、大补阴丸、六味地黄丸等。常用药物：沙参、麦冬、天冬、天花粉、玉竹、石斛、生地、玄参、百合、山萸肉、楮实子、女贞子、龟版、鳖甲等。另外，乌梅、白芍、炙甘草酸甘化阴，知母、黄柏滋阴清热，百合、五味子养阴敛肺，青蒿、地骨皮清虚热退骨蒸，均可随症加减。

病案举例：陈某，男，52岁，南京人。2013年5月17日初诊。

患者鼻咽癌经放射治疗后已5年多，多次复查均无复发转移。苦于终日口干咽燥，口腔溃疡累发，舌边疼痛，需不停饮水润燥，发音或进食咽部灼痛如火燎，舌红无苔满布裂纹。治拟滋阴生津，甘凉清润。处方：

大生地30g，玄参30g，南北沙参（各）15g，麦冬15g，天花粉15g，川石斛15g，芦根30g，知母10g，炒黄柏10g，丹皮10g，淡竹叶10g，银花15g，生甘草3g，肉桂（后下）2g。

药后症状逐渐改善，燥症减轻，口腔溃疡偶有发作但程度很轻，痛苦已少，这是西医无法达到的治疗效果。使用少量肉桂意在引火归元。

3.4 温补助阳法 《素问》曰：“阳化气，阴成形。”据考中医典籍，论积聚之治，用温药多而寒药少，这是何故？以消化道肿瘤为例，临床所见热证病人很少，而病到晚期，气虚、阳虚之证见之较多。肿瘤虚寒者，重在温养脾肾。临床表现：畏寒肢冷、腰膝酸软、气短足肿、自汗动喘、面色苍白、大便溏薄、舌淡苔白、脉细无力等。古方附子理中丸、黄芪建中汤、人参养荣汤、金匮肾气丸、四神丸等均有温补作用。常用药物：附子、肉桂（或桂枝）、干姜、补骨脂、肉豆蔻、仙灵脾、巴戟天、鹿角片、肉苁蓉等。“气为阳”，补阳时每每加入补气药，以增温阳之效；有时也配伍熟地、龟版、山萸肉等益肾填精之品，以“阴中求阳”，提高扶阳补正效果。个人体会，温阳益气对促进病情改善颇有良效。

病案举例：张某，女，67岁，南京人。2013年1月6日初诊。

患者因结肠癌于2012年10月25日行手术治疗，病理诊断结肠腺癌ⅢB期，手术后2月余创口约3cm，迟迟不能愈合，局部红肿，渗出较多，虽经抗生素、支持疗法等未见效果，遂邀中医会诊。刻下：形瘦体弱，面色无华，脐腹隐痛畏寒，大便不成形，舌质偏淡有齿印，脉细。取古方内补黄芪汤加减。处方：

生黄芪60g，炒党参15g，炒白术10g，当归10g，白芍10g，肉桂（后下）5g，肉豆蔻5g，茯苓15g，银花15g，生甘草5g，红枣15g。

服药半月创口已愈合，体虚渐复。后以中药治疗扶正祛邪，随访5年未见复发转移。重用黄芪意在补气养血，托毒生肌，这是该方的关键药物，如果药不达量，可能效果也会大打折扣。应用肉桂则在于温振阳气，鼓舞血气。

4 体会

恶性肿瘤是全身疾病的局部表现，是邪实正虚的重大难治性病症。在疾病发展不同时期或不同治疗因素下，患者虚和实的证候表现可能不尽相同。“虚虚实实，补不足，损有余”是《内经》重要治法思想，对肿瘤同样具有治疗上的指导意义。扶正之法是治疗肿瘤的重要手段，对提高人体抗病机能、改善症候有很大意义。笔者临证体会，化疗多伤阳气，放疗多损阴津，故温补阳气、滋养阴血对于放、化疗所致的毒副反应和虚损症状有积极的改善作用。无论何种肿瘤都不能偏离辨证施治的原则，否则就无法体现中医治疗的长处。扶正的目的在于调理患者虚衰紊乱的脏腑功能。对于晚期肿瘤患者，还特别要重视补脾益气，和胃助运，增进饮食，生化气血。前人说：“养正积自除”，“邪去正自安”，这是从邪正双方相互影响的不同角度解释疾病的治疗、转归，但现实是无法手术的转移性肿瘤，药物终究难克，自愈率极低。因此，客观认识肿瘤的治疗现状和疾病本质，正确掌握扶正祛邪法则的应用，获取中医治疗的最大效果，对于中医领域的肿瘤工作者而言，是值得研究的课题。