中医肾病辨治概要

邹燕勤 周恩超

（江苏省中医院肾科、邹燕勤全国老中医药专家学术经验传承工作室，江苏南京210029）

中医之谓肾，是一个综合性功能单位，其生理功能范围较广，包括主管生长发育、生殖、水液代谢、生髓化血、纳气，以及濡养脏腑等多个方面。肾气通于耳，主闻音辨声，是胃之关，与膀胱相合，其充在骨，其华在发，开窍于二阴而主二便。而中医肾病，广义来讲，就涵盖由此引起的各类病证，包括了现代肾脏病学的各种疾病，以及妇科、男科、儿科、内分泌及其他科的部分疾病，以及肾气虚弱引起的各类证候。肾病，亦称肾脏病，在古代文献里并无肾脏病之名，但有肾病之称，如“肾病者，腹大，胫肿，喘咳，身重，寝汗出，憎风”[1]。家父邹云翔先生在1954年创立了肾脏炎研究小组，次年出版了国内首部中医肾病学专著《中医肾病疗法》，从而开创了我国中医肾病学研究的先河。笔者长期随父学习，并在50多年的实践中不断思考、总结、整理，对中医肾病的辨治形成了一些基本看法，积累了一些有效经验，今择其要者，简述于下，以供同道参考。

1 肾气立论，整体调摄

1.1 肾气不足，发病内因，保肾气治病求本

1.1.1 肾气为本，五脏之根 秉承父训，笔者非常重视肾气的作用。肾气在人体的作用至关重要，肾气是全身脏腑功能的化源，对人体的生长发育、预防疾病、健康延年等都是非常重要的。肾藏之元阴元阳是人体最宝贵的物质与最重要的功能。保护好肾的功能，能促进生长发育，减少疾病，提高疗效，增强体质，却病延年。

1.1.2 肾气不足，发病内因 肾炎、肾病、肾衰发病的原因，总不越内、外因两端。内因主要是指人的肾气，外因是指外感诸邪、疮毒、药毒。肾气充足，一是指肾的精、气、阴、阳充盛，二是指肾阴、肾阳的功能正常。但凡肾气充足，即使外感六淫或疮毒，或使用常规剂量的肾毒性药物，一般都不会发生肾炎、肾病。其发生肾炎与否，决定因素在于肾气的强弱。因此，某种程度上可以将肾气理解为人的体质，泛指肾的气化功能，人体的正气，也包括调节免疫，抵抗肾炎发生等功能。

1.1.3 维护肾气，治病求本 因此，不论从预防、保健、延寿或治疗疾病来讲，维护肾气也就是求本之法。维护肾气，加强肾的气化功能，是治疗肾系疾病的根本原则。维护肾气的方法有三：一是在具体用药上，在辨证论治方中，可以根据脏腑亏损程度佐以益肾之品，如川续断、桑寄生（或槲寄生）、生地黄、山萸肉之类。其二，根据“阴阳互根”之理，于温肾之剂中佐入制首乌、枸杞子、怀牛膝、白蒺藜之属，以达“阴中求阳”；在滋肾方中伍以淡附片、肉桂、仙灵脾、肉苁蓉等，以期“阳中求阴”，并少佐枳壳、佛手、陈皮等以防滞腻。其三，禁用苦寒、辛凉之品以免损伤、克伐肾气，必要时可以小剂量、短期服用，同时注意药物配伍，以监制其偏。西药抗生素及磺胺类药物常伤肾气，临床要慎用、少用，尽可能不用。

1.2 五脏相关，治肾不泥肾，注重整体调摄 家父曾说：“肾脏有病，非特肾脏有损伤，即内脏各部门都不健全，抵抗力薄弱，才会发生肾脏病”[2]。所以说，五脏是密切相关的，因此对肾炎水肿的治疗，笔者多从肺、脾、肾三脏入手，以宣肺利水、健脾利水、温肾利水、补气行水、活血利水、淡渗利水等为常用之法。家父早在抗战时期就采用活血化瘀法治疗水肿，他认为“温肾、行血、宣瘀，佐以通畅行气的药物，肾脏血流才不发生障碍”，“各种慢性肾炎，中医治法都用补气养血，化瘀温肾整体的根本治疗，以增强抵抗力”，并提出“五脏中肺与肾最为娇嫩与柔脆，凡是气候上的变化，物理上的刺激，情绪上的波动，外因与内因各方面，都能影响到肺脏与肾脏”[2]。治疗肾病不能拘泥于治肾，必须强调辨证施治，整体调摄，根据病情结合其他脏腑的治疗。例如肾脏病中根据肺的证候可以采用疏风宣肺、降肺理气、清肺解毒、养肺滋阴、金水相生、肺肾同治等法则；笔者也研究了肾与脾的关系，必须指出，先天与后天的关系尤其密切，所以在辨证中脾肾气虚、脾肾阳虚、脾肾气阴两虚的治疗才能丝丝入扣；在临床治疗过程中，亦要注意肾与肝、心等脏器的关系，从而运用多脏同治进一步提高疗效。

2 运行血气，平衡阴阳

2.1 气血冲和，百病莫生 夫百病皆生于气，《素问·调经论》云：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气。血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。”《丹溪心法·六郁》亦谓：“气血冲和，百病不生；一有怫郁，百病生焉。”通过活血和络，以运行血气，达到增强肾气的目的，经络血气运行通畅，则百病不生。

2.2 补行宣降，重在气化 五脏之中，肾气乃根本，但与五脏相关。（1）补气，针对气虚而言，一者径补肾气，或通过五脏相关及五行化生理论来补脾气、心气和肺气，间接达到益肾气的目的。补气有以下诸法：补肾气以固其根，常用杜仲、续断、寄生，如兼阴虚者，当合以生地、枸杞子、女贞子、旱莲草；补脾气以养先天，常用生黄芪、白术、苡米、茯苓；益肺气以生肾气，重用生黄芪30～50g，亦可选用沙参、桔梗，俾肺气旺，金水相生，上源清则下流洁；养心气以济肾水，可用丹参、远志、麦冬、五味子以补心气，济肾水，使阴阳平和。（2）行气，目的有二，一是在于使气机通畅，令“气行则水行”，“行气以渗湿”。临证可采用木香、生姜皮、大腹皮行气，加强利水之功。二是气行则血行，通过行气以活血，如川芎、苏木、香附、郁金之属。（3）宣气，主要针对肺气失宣而言。肺气失宣，水失通调，则水肿矣，故一旦外邪袭肺，或痰浊、痰热壅塞肺气，则以宣发肺气为主；肺卫失和，则以宣肺散邪为先；若以咽喉肿痛等肺经热毒证为主，则当清宣肺气；如痰浊、痰热阻肺者，则当宣肺化痰清热为法。（4）降气，适用于急慢性肾炎水湿泛滥，上逆清窍，肺气不利者，治当急降肺气以调水道。此外，胃气上逆者，则以降逆和胃为治[3]12。

2.3 活血和络，运行血气 古人治水肿，不外开鬼门、洁净府、去宛陈莝，从肺、脾、肾着眼，鲜有从活血和络来施治的。宗家父活血化瘀法治疗水肿之旨，笔者认为肾病皆有血气郁滞，络脉运行不畅、肾络闭塞不通的病理，运用活血和络之品常常能提高疗效，对慢性肾病久病入络，从血分求之，疗效更为明显，所谓“久病必和络”。根据瘀血程度不同，可分别采用和血、活血、破血类药物。此外，治疗此类病证，笔者常参以化痰软坚之品，因久病必然痰瘀胶结，用药可佐入生牡蛎、海藻、昆布之类，特别是慢性肾衰、尿毒症之肾络闭塞，肾脏萎缩之证；此外结合解毒、清热、渗湿之品以期使“瘀”势孤也[3]15。

2.4 久病肾虚，阴阳不足，贵在平衡 久病体虚者，阴阳俱亏损，只是偏胜而已。不论老年肾虚或老年肾炎、肾衰，其所患之病与青壮年所患有所不同，老年或久病，肾气自虚或渐衰，气血阴阳俱损，且常兼夹外感、湿热、水湿、瘀血诸邪实。用药上始终要注意：（1）维护肾气，平衡阴阳。久病、老年肾脏病，尤其着重补肾，维护肾气，增强其气化、封藏之功。用药首选性味平和、血肉有情之品，如紫河车、枸杞子等。（2）调理脾胃，顾护后天。久病肾气渐衰或老年人肾气自衰，脾胃功能亦日趋减退。肾病日久，脾胃功能更加虚弱，故健运脾胃，以后天补益先天，且脾胃功能健运方能更充分地发挥补益药的作用。（3）注意和络，运行血气。久病或老年肾脏病患者由于肾气自衰，正气不足，气血亏损，或由虚而滞或因郁致瘀，故有必要在辨证处方中佐入活血和络之品。（4）勿用攻伐，平药为上。“任有外邪，忌大汗吐下，宜平和药调之。”切忌用伤害肾气之药，克伐肾气之方，即使需用苦寒、辛凉之品，亦当防止过用，并注意配伍[4]。

3 辨倡虚实，治分三焦

3.1 首辨虚实，脏腑标本 肾病的辨证，以虚实为纲。暴病多实，久病多虚，这是一般规律，但大多实非皆实，实中常夹有虚象；虚非均虚，虚中亦兼有实候。因此，急性肾炎和慢性肾炎的治疗，是从虚治，从实治，还是攻补兼施，不是从急性、慢性来区分，也不是从发病时间的长短来分别，而是依据所辨证候来决定的。虽然纯虚纯实之证亦有，但临床以本虚标实者十居七八，特别是慢性肾炎，因此务必重视扶正祛邪。根据不同病程，不同病情，虚实之间，孰轻孰重而灵活处理。对于肾炎、肾衰，不论其表里，也须分虚实，因多数肾脏疾病以本虚标实为基本病理类型，即使感外邪，亦不离乎其本虚一面。此外，尚须分别病变脏腑，如肺、脾、肾、肝、心，或胃、肠、膀胱诸腑，首犯何经，传于何经何络，方能用药中的。

3.2 治分三焦，宣运固涩

3.2.1 上焦如羽须轻灵 五脏之中唯肾与肺最为柔脆，而肺为五脏华盖，位居最高，外感六淫，内伤痰饮、火热皆可伤肺，治肺为急，用药最贵轻清灵动，切忌过燥过辛。临床用药一者轻宣，如用沙参、桔梗、杏仁、桑叶、桑白皮之属，二者量小，一般用量为6～10g。

3.2.2 中焦如枢贵健运 《临证指南医案》云：“上下交损，当治其中。”胃主收纳，脾主消化，食而不化，责在脾；不能食，责在胃。脾以运为常，胃以通为补。健脾宜升，如李东垣之法，可采用补中益气、调中益气、升阳益胃，笔者习用太子参、党参、生黄芪、炒白术、生薏苡仁、怀山药、小红枣、甘草；通胃宜降，如和胃降逆、清热和中、温中散寒，常用生姜、干姜、吴萸、半夏、陈皮、茯苓、竹茹、川连、肉桂、旋覆花、代赭石。治法不一，其要在于健运。

3.2.3 下焦如权宜沉重 肾系疾病之慢性肾炎、肾病综合征、肾功能衰竭，均属此类，病位深处下焦，肾元虚损，或虚实夹杂之证，邪伏肾脏，如油入面，与正气相并，治非易事，药非轻浅能达病所，久痼之症亦非一日之功。故下焦之病，药量较大，用药偏于补益肾元之品稍多，又佐以杜仲、川续断、桑寄生、怀牛膝等作为引经之药，以期药达肾脏或肾府[5]21。

4 分期分段，标本缓急

4.1 围绕疾病主要矛盾，分期分阶段治疗 例如，慢性肾炎的治疗既要抓住脾肾，又要注意脏腑阴阳气血的整体调理。肾炎见浮肿者，治疗一般先侧重治其肿，肿消退或退其大半后调治脏腑虚损，治疗蛋白尿，保护和改善肾功能。水肿期多见证型：脾肾气虚，水气不运；脾肾阳虚，水邪泛滥；气阴两虚，水湿逗留；瘀滞阻络，水液潴留；风邪外袭，水气犯肺等。治疗需辨别证型，扶正祛邪，运用补气渗利、温阳利水、滋阴利水、活血利水、祛风泻肺等方法治疗。无水肿期多见证候为脾肾气虚、脾肾阳虚、气阴两虚、肝肾阴虚、湿郁络阻。气虚、阳虚证常反复出现水肿，多伴见水湿证；气阴两虚、肝肾阴虚常兼夹湿热或肝阳亢盛，需用辨证方调治获效。

4.2 厘清标本缓急，因人因病施治 由于大多肾脏疾病为慢性久病，而肾脏病常见的水肿、腰痛、少尿或多尿、蛋白尿、血尿等也常与肾失封藏、气化不利、开阖失节、水湿内蕴、精微下泄等肾气不足有关，并常涉及肺、脾、心、肝，故治本之法根本在于调节肾之阴阳，或填精，或益气，或温阳，或滋阴，并根据合病的脏腑，或补肺益肾，或健脾补肾，或滋补肝肾等，培补虚损的脏腑功能。肾病常见的水湿、湿热、湿浊、痰湿、瘀血、肝风等，均为标实之候。治标即通过多种手段，去除其邪实证候及病理因素。标本既是对立着的矛盾，又常相互联系，相互影响。治标之法有利于祛除邪实，而邪去则正安，从而有利于固本。治本则正气充足，有利祛邪外出。故临证应权衡标本缓急，或治标为先，或治本为主，或标本同治[5]22。

5 治宗和缓，平淡为法

5.1 医宗孟河，和缓王道，平淡之法显神功 孟河名家费伯雄在其《医醇賸义·自序》中云：“不足者补之，以复其正；有余者去之，以归于平。是即和法也，缓治也。毒药治病去其五；良药治病去其七。亦即和法也，缓治也。天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极，乃为神奇。”家父乃我国中医肾病学的奠基人，师从费氏高足刘莲荪先生，得其精髓，治宗和缓。笔者在继承家父学术思想的基础上，治法更求纯粹，方药更趋平淡。

5.2 肾病之要，补益肾元，平补缓图竟奇效

5.2.1 治肾衰平补肾元，不用滋腻 慢性肾功能衰竭临床表现为气、血、阴、阳不足，虚弱劳损，且以肾元虚损为主，故在治疗中强调维护肾气，即“保肾元”作用，以求增一分元阳、复一分真阴。扶正祛邪，扶正不用峻补用平补，祛邪亦主张缓攻，治疗中不妄投辛热、苦寒、阴凝之品，防温燥伤阴，寒凉遏阳，滋腻湿滞。而以甘平之剂为主，补而不滞，滋而不腻，温而不燥，缓缓图治，延缓肾衰发展的进程。

5.2.2 治肾炎健脾补肾，平补为上 对于各种肾炎肾病一般采用平补的原则，鲜用滋腻重浊之品。如健脾每用太子参、党参、生黄芪、炒白术、生苡仁或炒苡仁、茯苓；补肾多用杜仲、牛膝、川断、桑寄生、狗脊以益肾气，玄参、麦冬、旱莲草、女贞子、山萸肉以滋肾阴，当归、枸杞子、桑椹子补血，淡附片、肉桂、仙灵脾、仙茅、鹿角片、巴戟天、肉苁蓉等温肾阳。

5.2.3 循八法知常达变，变法取胜 治病除“汗、吐、下、和、温、清、消、补”八法为常法外，临床中还经常用到八法之外的变法，究其实质，仍是审因论治，治病求本也。如平时所用引火归原、塞因塞用、上病下取、下病上取、提壶挈盖、增水行舟、行血以止血、治风先治血等变法获效。

6 药尚轻灵，善用对药

6.1 水肿之病，淡渗利水，轻药重投忌攻逐 慢性肾衰竭病程较久，脾肾俱虚，故利水应防伤正，忌峻猛攻逐利水之品，宜淡渗利水，轻药重投，缓缓图之。临证辨治常配合茯苓皮30～50g、车前子、猪苓、冬瓜皮、泽泻、生薏苡仁、玉米须、葫芦瓢15～30g等淡渗泄浊。

6.2 注重配伍，相须相使，常用对药增疗效

6.2.1 清热利湿药对 下焦湿热证者，常用清利下焦湿热药对。知母合黄柏治下焦湿热兼有阴虚者；萹蓄配瞿麦用于尿路感染最多；椿根皮伍蜀羊泉对于妇科带下病较为有效；石韦配猫爪草治下焦湿热而蛋白尿较多者；车前草合荔枝草、白茅根合仙鹤草利湿清热，对血尿作用较好[6]。

6.2.2 清热解毒药对 热毒较盛者，常用清热解毒药对。蛇舌草合蛇莓、丹皮合赤芍清解血分热毒，多用于狼疮性肾炎；半枝莲配半边莲治泌尿系肿瘤术后余毒未清者；龙葵伍山慈菇抗癌解毒；石打穿协白毛藤治疗肺经热毒[3]28。

6.2.3 祛风解毒药对 外风作祟，或内风扰肾而出现蛋白尿，或外风犯肾引起的咽痒痛、皮肤瘙痒症状，常伍以祛风解毒药对。制僵蚕、蝉衣相合用于咽痒痛或蛋白尿较多者；全蝎伍地龙能祛内风外风，对于减少蛋白尿作用明显；射干合牛蒡子，有更强的清解热毒，祛风散湿，消肿利咽之功；荆芥配防风多用于风邪侵袭引起的表证、皮肤疮疖[3]28。

6.2.4 活血软坚药对 桃仁合红花，这是笔者应用最多的活血药对，有祛瘀生新之功，破血但不伤血；丹参伍川芎，活血行气，可用于大多数血瘀证；赤芍合怀牛膝，对于肾性高血压、高血压肾病，不论有无瘀血征象均可选用；丝瓜络伍玉米须，疏通经络，渗湿利水，却无耗伤正气之虑，两味合用，能降低血尿酸；昆布每配生牡蛎，利水潜降，收敛涩精，对蛋白尿、高血压及降低尿毒症毒素有一定作用[3]28。

6.2.5 渗利泄浊药对 苍术合生苡仁，辛散寒降，升降相应，畅利气机而化水湿；车前子配茯苓皮，内能利肾水脾湿，利中有补，外能行皮肤水湿，行水而不耗气；半夏伍生姜，和胃蠲饮，适用于脾胃水湿痰饮随气上逆之证；凤尾草与六月雪，味均淡，具淡渗之效，助邪外出，其性寒凉，有下降之势，能迫浊下泄[3]28。

6.2.6 补肾药对 笔者最喜用制首乌与菟丝子来平补肾元；太子参合生黄芪用于补益脾肺肾气；川续断伍桑寄生，补肾壮腰，同时常作引经药；制狗脊合枸杞子，补肾气养肝血；麦冬配玄参补肺肾之阴，多用于肾病兼有咽痛者；旱莲草、女贞子、桑椹子多用于肾阴亏虚或阴虚见血尿者；黄精伍玉竹，补肾阴而益心气；生地合山萸肉，用于肾阴亏虚兼有阳虚者[7]。

7 施药多途，综合治疗

7.1 肾劳疑难，一方一法难奏功，多途并举 慢性肾衰竭是多种慢性肾脏疾病末期出现的肾元衰竭、湿毒潴留、虚实错杂的病症。治则虽不离扶正祛邪，但仍需根据正虚邪实的孰轻孰重各有侧重。在20世纪八九十年代，临证中笔者总结出口服、静脉滴注、灌肠，甚至配合药浴、足浴、外敷、耳穴埋籽等多途径的治疗方法，综合治疗，临床疗效明显提高。早期一般单用中药口服即能取效，中晚期均配合静滴及灌肠，即三联疗法，较单纯口服效果好。

7.2 慢性虚损，丸药膏滋久服用，祛病延寿 各种肾脏疾病，均有本虚一面，或以虚为主，或虚实夹杂，病程较长，治疗除汤剂外，经常单独或配合丸、散、膏、丹诸剂型，一求方便患者，二者病久宜缓图，虚损者难得骤补获功。如部分病情稳定，但尚须巩固续后，可结合病情、体质等制作一料丸药或散剂，日服2～3次，病家易于接受，且能坚持久服。此外，每至冬令，笔者常以膏滋调理慢性虚损者，各种慢性肾脏疾病病情基本稳定或属恢复期，但感到精力不支、体质虚弱或容易感冒者均可服用膏滋治病强身，疗效很好。

[1]张登本，孙理军.全注全译黄帝内经[M]北京：新世界出版社，2010：138.

[2]邹云翔.中医肾病疗法[M].南京：江苏人民出版社，1955：87.

[3]周恩超.邹燕勤中医肾病学术经验传承与创新[M].南京：江苏科学技术出版社，2014.

[4]周恩超，孙伟.邹燕勤肾病学术思想探究[N].中国中医药报，2014-07-24（4）.

[5]周恩超，易岚.邹燕勤中医肾病临床求真[M].北京：人民卫生出版社，2014.

[6]周恩超.邹燕勤治疗肾病常用清利药对撷萃[J].中医药通报，2009，8（2）：34.

[7]周恩超.邹燕勤治疗肾病常用补肾药对拾贝[J].江苏中医药，2009，41（7）：19.