痛经的中医辨证论治探讨

★ 张瑜　姚巧娜　乐毅敏　易惺钱　叶斌　陶天明（.江西中医药大学研究生院 南昌0004；.江西中医药大学岐黄国医书院 南昌 0004；.江西中医药大学科技学院 南昌 0004）

关键字：痛经；病因病机；辨证治疗

关于痛经的研究，历代医家都在积极探索其发病的机制，不断丰富其治疗方法。随着生活水平和质量的不断提高，女性对其身体及心理健康等状况日益关注。痛经的就诊率逐年增加即是显著的表现形式之一。临床上一般把痛经分为原发性和继发性两大类。调查显示，我国妇女痛经的发生率占33.1%，而原发性痛经的有53.2%［1］。女性在持续痛经状态下会出现一系列负面情绪，这种持续痛经状态出现负面情绪的频率明显高于无持续痛经状态的女性，同时结果显示此数据具有显著的差异性［2］。

1　痛经的病因病机分析

1.1分析痛经产生的原因，大体以外感和内伤为主。

1.1.1外感主要有外感寒邪与外感热邪。

1.1.1.1外感寒邪 包括外感风寒和寒湿。在经期受寒或久居阴冷寒湿之地，使得寒邪凝滞于胞宫，寒凝则血瘀，不通而致痛。如《傅青主女科》记载：“寒湿满二经而内乱，两相争而作疼痛”［3］。

1.1.1.2外感热邪 有感受湿热。素体偏热，由于经产调养不当，又感湿热邪气，使血与热结，致血行不畅瘀滞而痛。而朱丹溪认为“经将来，腹中阵痛，乍作乍止者血热气实也”，张介宾也提出“血热血燥，以致滞涩不行而作痛”。

1.1.2内伤包括了气血不充与七情内伤。

1.1.2.1气血不充 包含了气血虚弱和肾气不足。疾病损耗，致气血不充，或脾胃功能失常，后天化源不足，胞宫失养，不荣则痛。如《陈素庵妇科补解·调经门卷之一》云：“妇人行经后腹痛者，是气血两虚也。素体肾精不足，不良习惯损耗过度，大病久伤，损耗精血，精亏血少，胞脉失养而痛。”有《傅青主女科·调经》云：“妇人有少妇疼于行经之后者，人以为气血之虚也，谁知是肾气之涸乎”。

1.1.2.2七情内伤 有肝郁气滞。素有抑郁，或大怒伤肝，肝气郁结，血行不畅，胞脉瘀阻而致痛。如《沈氏女科辑要》记载：“忧思气郁而血滞”［4］是引发痛经的病因。《临证指南医案》指出“痛经郁伤”［5］。

1.2病机则以“虚”“瘀”为主 痛经在痛经的发展过程中，其病机主要是邪伏精亏，经期气血变化迅速，致胞宫气血运行不畅，“不通则痛”，或胞宫失养，“不荣则痛”，故痛经发作。郑玮琳等［6］通过文献分析其结果提示活血化瘀和补虚为痛经诊治的重点，从而认为“因瘀致痛”“因虚致痛”是痛经发病的关键。

2　痛经的辨证论治

2.1辨证分型 历代医家对于痛经的证型存有不同观点，但随着发展最终基本趋于稳定。王渊非等［7］分析归纳赵泉霖教授治疗经行腹痛时发现：临床上出现的痛经大多以寒凝血瘀、气血两虚、气滞血瘀为主。曹向黎［8］根据痛经经前及经期的情况按中医辨证将痛经分为：气滞血瘀型、寒湿凝滞型、气血虚弱型、肝肾亏损型四型。储继军等［9］总结李伟莉教授的临床治疗经验，将临床痛经归纳为以下几型：气滞血瘀证、瘀热互结证、寒湿凝滞证、虚寒失养证。其认为在临床实践中辨证论治，往往能够取得显著疗效。姜德友等［10］依据痛经与诸多因素密切相关，大体分为这五种证型；气血虚弱、血热滞涩、肾水虚竭、情志所伤、寒湿凝滞。在痛经的实际临床辨证中证型各有区别，而教材及相关辨证标准则逐渐趋于稳定。何俊华［11］将符合《妇产科学》以及《中药治疗痛经临床研究指导原则》中关于痛经的诊断标准，并根据患者的临床表现分为这六种证型：湿热瘀阻型、气滞血瘀、寒湿凝滞型、气血虚弱型、阳虚内寒型、肝肾虚亏型。在五版、六版、七版和八版《中医妇科学》的规划教材中提到的痛经分型有：湿热瘀阻、寒凝血瘀、气滞血瘀、肾气亏损、气血虚弱。而2016年的《中医病证诊断疗效标准》中，关于痛经的证候则分为：气血瘀滞、寒湿凝滞、肝郁湿热、气血亏虚、肝肾亏损这五类。

2.2治疗方法

2.2.1方剂治疗 汤剂内服是中医治疗痛经最为常用且有效的治疗方式，不管是运用经方还是历代名家的验方都能取得较好的临床效果，均值得借鉴。姚洁琼等［12］对痛经医案治疗进行总结分析发现：逍遥散加减和四物汤化裁最为常见。周永学等［13］认为四物汤是临床常用良方，且四物汤类方能切中痛经“虚”“瘀”的病机，其化裁加减后适合作为治疗痛经的基本方。寒凝血瘀宜用少腹逐瘀汤，温经散寒，活血止痛。气滞血瘀用香附四物汤，舒肝理气，活血止痛。血虚兼瘀用桃红四物汤，养血补虚，活血止痛。瘀热兼夹用芩连四物汤，养血清热，活血止痛。马堃等［14］用定坤丹治疗寒凝血瘀型痛经，定坤丹始于清朝乾隆年间，由30味药物组成，具有活血化瘀、温经止痛、调经疏郁、补益肝肾、益气养血等作用，对寒凝血瘀型痛经的治疗尤为适宜。从现代研究来看其机制可能与降低患者血清GPF2α，ET，PAF的水平，改善子宫动脉血流PI和RI，增加子宫血流灌注，纠正局部组织缺血有关。范春香等［15］运用经痛宁方治疗气滞血瘀型痛经，其功效主要以行气活血为主。在103例的临床病历中，总体有效率高达90.29%。齐景忠［16］采用自拟痛经汤进行加减化裁治疗各型痛经，其功效以补肾活血为主。在60例的临床病历中，其总的有效率高达96.67%。这表明，辨证论治准确的情况下采用自拟方加减有一定的参考价值。

2.2.2针灸治疗 针灸作为治疗痛经重要的治疗方法之一其作用也是不可忽略的，它也有许多地方值得我们学习。针灸分别包括针刺和艾灸两个方面。针刺有疏通经络的功效，对于经络不通，气血运行受阻导致的痛经有较好的疗效。赵志兰［17］将80例患者分为两组，针刺组40例取关元、中极、子宫、三阴交等主穴进行针刺治疗，西药组40例口服布洛芬缓释胶囊治疗，结果显示针刺组显愈率明显高于西药组。灸法有温经通络，行气活血，祛寒逐湿等作用。对于慢性虚弱性及风、寒、湿邪为患的痛经尤为适宜。罗清平等［18］将65例寒凝血瘀型原发性痛经患者均在经前5d采用隔姜灸神阙、关元穴治疗，共治疗3个月经周期。经治疗后痊愈 34例，显效23例，有效5例，总有效率为95.4%。因此，经前隔姜灸是一种治疗寒凝血瘀型原发性痛经的有效方法。王荣华［19］对100例痛经患者进行分组治疗，温针灸组50例总体有效率为94.00%，另一对照组50例口服布洛芬缓释胶囊总体的有效率为73.30%，温针灸治疗效果比对照组更佳。谢洪武等［20］对热敏灸治疗原发性痛经及经期常见伴随症状进行临床疗效观察，热敏灸治疗组和常规艾灸治疗对照组疗程后有效率为92.5%、80.0%；伴随症状的临床有效率为82.5%、70%。可知热敏灸治疗组效果更明显。有各种资料显示针灸治疗痛经具有独特的优势，且值得我们学习运用。

2.2.3耳穴及贴敷治疗 在痛经的治疗方法中，除了传统的中医药和针灸治疗外，还有特色的耳穴贴压以及贴敷治疗方法。耳穴压豆法，是用胶布将药豆准确地粘贴于耳穴处，给予适度的揉、按、捏、压，使其产生疫、麻、胀、痛等刺激感应，以达到治疗目的的一种外治疗法。韦波等［21］将144例有原发性痛经的女大学生进行随机分组治疗。其药物组的治愈率是39.6%，总体的有效率是70.8%；而耳压组选取耳穴神门、内分泌、肝、内生殖器等主穴，功能为调经止痛，主治各种痛经。其治愈率是64.6%，总体的有效率是91.7%。由于耳穴贴压治疗具有灵活可靠，刺激效应稳定，无创伤痛苦，无不良反应，效果良好等特点，它已成为比较广泛的一种疗法，尤其是部分妇科疾病的辅助治疗。贴敷疗法是应用中草药制剂，施于皮肤、孔窍、俞穴及病变局部等部位的治病方法。杨娇等［22］选取60例血瘀型原发性痛经患者进行分组治疗，其中治疗组运用中药贴敷神阙穴治疗，对照组则口服布洛芬缓释胶囊治疗。虽然结果显示近期对照组的总体有效率96.7%比治疗组的总体有效率93.3%略高，但从远期的治疗效果来看对照组的50.0%比治疗组的93.3%明显要低。对于血瘀型的原发性痛经贴敷治疗有明显的改善。贴敷疗法，不仅在骨伤、皮肤、五官、肛肠等科疾病的治疗方面有特色，而且对内科、妇科疾病也有显着疗效，尤对老幼虚弱之体，不便内服药物之时，比内服法更有优势。

2.2.4药膳治疗 孙思邈言：“谓其医者，先晓病源，知其所犯，先以食疗，食疗不愈，然后命药，十去其九”。因此医者在施行医术的时候，切勿一治疗就直接用药物攻治，而是视察病情后先以药膳食疗之，本来许多病是可以用食物就能够治愈的。张玉苹［23］认为在痛经的缓解期及发作期饮食疗法是一种较好的调理方法，其应饮食忌寒凉生冷、忌酸涩、忌刺激。食疗也需辨证运用相关药膳。寒性痛经有当归生姜羊肉汤：当归30g、生姜30g、羊肉500g，有补气养血，温中暖下的功效。姜枣红糖水：干姜、大枣、红糖各30g，能温经散寒。气滞血瘀型痛经有月季花汤：月季花3～5朵、黄酒10g，冰糖适量代茶饮，有行气活血的功效。气血不足型痛经有乌鸡汤：乌骨鸡500g，陈皮3g，良姜3g，胡椒6g，草果2枚，此方有温中健胃、补益气血的功效。乌豆蛋酒汤：黑豆60g，鸡蛋2个、黄酒或米酒100mL，此方有调气止痛的功效。庞蓉［24］认为治疗血虚型痛经用食疗方：乌鸡1只，当归100g，黄芪30g，生姜5片一起炖汤，能益气补血。气滞型痛经食疗方：白萝卜 200g，枳实50g，香附 30g。炖汤共饮，1剂/d，分2次服，当行气活血。血瘀型痛经食疗方组成：猪排骨500g，藏红花10g，丹参100g，川芎100g，红糖60g一起炖，熟后加红糖，吃肉喝汤，当活血化瘀。朱本浩［25］认为采用中药煮鸡蛋食疗是一种很好的方法。做法：取鸡蛋 2 枚，益母草 30g，元胡15g放入沙锅中同煮，鸡蛋熟后去壳再煮片刻，去药渣，吃蛋喝汤。于经前1～2d开始食用，每日 1 剂，连食 5～7d。现代药理研究认为，益母草可通过松弛痉挛状态下的子宫、缓解炎症等多种途径起到抗痛经的作用；元胡具有行气活血、散瘀止痛的作用；鸡蛋能滋阴养血。三者合用可起到行气、养血、活血、去瘀、止痛的作用，是痛经患者的食疗佳品。

2.2.5拔罐治疗 拔罐能达到通经活络、行气活血、消肿止痛、祛风散寒等作用。拔罐疗法在痛经治疗中也有运用。郭学梅［26］用梅花针加拔罐治疗痛经34例。34例病人中轻度腹痛3例，中度腹痛22例；重度腹痛9例。中医辨证属气滞血瘀型 9例，寒湿凝滞型22例，气血虚弱型2例，肝肾不足型1例。取穴叩刺后用闪火法拔罐，每次留罐15～20min。一般在月经来潮前3～5d开始治疗，每日1次，3次为一疗程。每个月经周期治疗1疗程，以3个疗程为限。痊愈28例，占 82.4 %；显效4例，占11.7 %；好转2例，占5.9 %；无效0例。总有效率为100.0 %。陈荷光［27］原发性痛经患者106例。观察组53例，先拔罐后艾灸的治疗方法；对照组53例，采用针刺肾俞、次髎、中髎穴、三阳交、三阴交等主穴。观察组治愈45例，有效8例，总有效率100 %；对照组治愈 22例， 有效 12 例，无效 19 例，总有效率64%。2 组治愈率和总有效率比较均有显著性差异。因此，拔罐治疗痛经也能取得不错的效果。

2.2.6其他治疗 中医治疗痛经的方法除了以上介绍的几种主要治疗方法之外，还有其他有特色的痛经治疗手段。田春红等［28］认为浮针主要通过对神经系统与体液等进行调节来达到对痛经的镇痛效果，其可以对皮下疏松的结缔组织产生压电和反压电效应。其研究证明了原发性痛经通过浮针治疗比常规针刺方式起效更快，同时治疗有效率更高。尤家军［29］选用推拿的手法治疗56例痛经，痊愈32例，占57%；显效19例，占34%；无效5例，占9%；总有效率91%。推拿治疗首选冲任二脉以调节月经。气海、关元、中极、血海、足三里、合谷等穴可行血化瘀，补益气血。按揉肝俞、肾俞、脾俞、命门、八髎等穴可疏调经气，开通闭塞。推、揉、拿、摩腹法等手法可疏通经络、调和气血，加强局部血液循环，从而使滞留胞宫中的瘀血消散，达到活血化瘀的效果。张凯等［30］在痛经的经方研究中还提及了中药灌肠治疗、穴位注射液治疗、壮医药点灸法、信期无忧枕治疗法、中药纳鼻疗法等。在其他文献中还有提及痛经的心理干预疗法和穴位埋线治疗也能起到辅助治疗的作用。

3　总结

综上可见，虽然痛经的病因病机有待进一步考究，但是只要准确把握痛经的主要病因病机及辨证分型，并不断丰富它的治疗方法，痛经的疗效会有较大程度的提高。目前，痛经的治疗方法主要以中药、针灸、耳穴敷贴、药膳、拔罐等治疗为主，其他治疗为辅。相对于西药治疗痛经，不管是从长期效果还是从安全性上来说，中医药治疗都更具有独特的优势。