牟重临临床应用“病机十九条”验案举隅

鲍建敏 沈 丹

（台州市第一人民医院，浙江台州318020）指导：牟重临

中医学的基础理论大都基于《黄帝内经》学术思想，临床开展使用的许多治疗大法，大都离不开《内经》的宗旨。《素问·至真要大论》中提出的“病机十九条”，区区176字，言简而意赅，历代医家不断阐释发展，对临床起到了指导作用。如金元之刘河间对此探微阐发，著就《素问玄机原病式》，即以病机十九条为纲，将病证分“五运本病”与“六气为病”，进一步论述了每种病证的机制及其治疗原则，并从其中发现病机属于“火热”者几过大半，结合临床感悟，创立了历史上有名的河间“火热论”学派，推动了金元四大家的形成，为后世医家之楷模。牟重临主任中医师现为第六批全国老中医药专家学术经验指导老师、浙江省名中医，临诊50余年，对《内经》有深刻的理解和体会。笔者有幸随诊多年，现将牟师运用“病机十九条”的相关医案整理，举隅如下。

陈某，男，63岁。2015年9月28日初诊。

胸闷气短，间作咳喘已3年，时发前胸作痛及背。住院经各种检查，诊断为冠心病，常服速效救心丸、麝香保心丸等能缓解症状。1周前因受凉，突然胸痛，服用上述药物不能缓解，转诊中医。刻诊：胸闷汗出，咳喘交作，喉头痰鸣，咳吐白痰，头昏恶风，纳食减退，口渴不欲饮，大便干结，夜难平卧，舌淡、苔薄白，脉弦小滑。胸部CT提示：两肺纹理增粗，肺气肿。辨证属痰浊阻肺，胸阳不振。治拟宣肺化痰，以小青龙汤加减。处方：

炙麻黄6g，炒白芍10g，桂枝8g，杏仁10g，干姜5g，制半夏10g，细辛5g，茯苓15g，五味子8g，薤白10g，瓜蒌实15g，当归10g，炙甘草5g。服用3剂，胸闷痛大减，咳喘稍平，再以上方加减治疗1周，便畅纳进，咳痰大减，症状基本控制而出院。

按：肺主一身之气而司呼吸，故气之病首责于肺。无论外感风寒暑热之邪，还是内伤痰湿之邪，多致肺气实，而出现呼吸喘息、胸膈满闷不畅的表现。治疗上也以治肺为主。本例患冠心病，以常规治疗效果不显，从中医辨证属于风寒束表，肺气不宣，痰饮内蓄，故使用《伤寒论》小青龙汤治疗而获效。肺与大肠相表里，在病变时两者相互影响，大肠腑气不通会导致肺气肃降功能失调，加重肺的病变。所以通泻肠腑能够有效地改善肺部病变，本例喘急多痰，大便干结，仲景方中白芍亦具降泄通腑作用，配入杏仁、瓜蒌实、薤白、当归等既能通降肠腑，又能宽胸振阳，有助于本病恢复，亦仲景治疗胸痹之经典治法也。

2 诸逆冲上，皆属于火——胃脘痛案

张某，男，46岁。2016年6月22日初诊。

反复上腹部疼痛近2年。2年前因上腹部疼痛伴黑便，行胃镜检查，诊断为胃溃疡、上消化道出血，经治好转。近年来常因劳累或者饮食失调而出现上腹部疼痛伴恶心呕吐等症状，间服西药能够缓解。2天前烈日下暴走，口渴而饮酒，当即胃脘痛剧，伴发恶心呕吐，送医院急诊。当夜吐出咖啡色液体约半小碗，第2天解出柏油样大便2次。因输液不适，遂转中医。刻诊：患者面赤，胃脘痛而拒按，头昏目眩，心烦口渴，呕恶频频，尿黄，舌质红、苔中黄腻，脉象滑数。检查：大便隐血阳性（++++）。诊断为上消化道出血。本病属热郁损络，迫血妄行。即以黄连、制大黄各5g，研细末，每日3次，每次3g，用温开水送服，嘱流质饮食，少少与之。次日呕血止，胃痛除，排黑便少量。继原法再服1天。

复诊：食欲增加，精神好转，大便色已转黄，大便隐血试验（—）。考虑病后体虚，予益气健脾中药调治2周而愈，随访半年无恙。

按：火性炎上，火热之邪多令脏腑气机向上冲逆，临床多表现为肺气上逆作咳、胃气上逆作呕、肝气上逆作眩等症。本例属于胃热壅盛，迫血妄行，上逆而致吐血，故仿仲景大黄黄连泻心汤法，使用大黄、黄连以散剂服用，获效甚捷。火热之性，除了上炎，还有火性急迫之特性，所以火热犯病大都呈现急性发作，而且发生病状也比较急剧，处理需要及时，急以苦寒直折火势。“病机十九条”中谓“暴注下迫，皆属于热”，亦为火性急迫之表现，临床经常见到急性下利，突然腹泻剧烈，属邪热壅大肠而作，也可以大黄、黄连并用。特别针对小儿，由于药物味苦，难以入口，作为脐疗，以大黄、黄连等份，共研细末，温水调敷脐孔，亦取效甚速。临床讨论“诸逆冲上，皆属于火”此条病机，多认为实火作祟，而往往忽视虚火也能为病。治疗大都运用引火归源法，所采用的方药与实火治疗大相径庭。

3 诸风掉眩，皆属于肝——小儿多动症案

赖某，男，8岁。2009年4月6日初诊。

患儿头身不由自主动作3年，近半年来症状加剧，眨眼、吸鼻频繁，咽喉不利，面色苍白，食欲不振，恶心，吐涎沫，大便溏薄，坐卧不宁，舌苔薄白，脉弦小滑。本证属肝旺风动，脾虚痰生，风痰内扰。治拟平肝熄风，佐以健脾化痰。处方：

天麻9g，钩藤10g，石决明20g，蝉衣5g，白术8g，半夏8g，白芍10g，茯苓10g，化橘红6g，制南星8g，远志8g，石菖蒲8g，甘草3g。每日1剂，嘱配合生活与饮食调适。服药7天后，症状有所控制，继上方加减治疗2个月，症状基本消失。翌年因伤于饮食，症状小有复发，再以上方加减治疗而愈。

按：小儿多发性抽动症，目前临床上发病率有增高趋势。中医文献无此病名，大都从“审症求因”去认识，应与“肝常有余”相关，从临床表现看，一是症状多变，主要表现头面、肢体或躯干肌肉抽动，属于肝风内动；二是不自主发声，常伴一些异常行为，夜卧不宁，有些症状颇为怪异，所谓“怪病多为痰作祟”，发病与痰浊内闭有关。风与痰在病理上关系密切，常互为因果，加重病变。临床对本病治疗用方较多，主要应从风痰内扰辨治，采用平肝熄风、化痰宁神法，基本方：制半夏、茯苓、化橘红、制南星、远志、郁金、石菖蒲、石决明、生牡蛎、白芍、甘草。随证加味：眼鼻抽动加蝉衣、辛夷；摇头斜颈加天麻、钩藤；肢体抽动加木瓜、当归；脾气烦躁加柴胡、山栀；咽喉不利加僵蚕、玄参；夜寐不宁加枣仁、夜交藤；纳食呆滞加焦三仙。

4 诸湿肿满，皆属于脾——阴囊鞘膜积液案

张某，男，7岁。2015年4月6日初诊。

患儿2年前发现阴囊左侧偏大，无痛痒感觉，至今逐渐增大，某医院外科诊断鞘膜积液，因惧怕手术而转诊中医。接诊时左侧阴囊如鸡蛋大，表面光滑，透光试验阳性，面色少华，神疲懒言，胃纳差，大便溏薄，舌苔白，脉濡，诊断：水疝。治以补中健脾，理气消肿。处方：

黄芪10g，党参10g，白术8g，当归8g，柴胡5g，乌药6g，莪术5g，青皮3g，小茴3g，泽泻6g，炙甘草3g。连服10余剂，“疝肿”消失，追访2年未见复发。

按：本病治方报导较多，以疏肝利水为多见。“诸湿肿满，皆属于脾”，鞘膜积液虽为局部积水，然治当在脾。而本病位于阴囊，为肝经所络，形成机理多由中气虚陷，肝气失疏，气滞水停。水气运化，其制在脾，《内经》云：“土得木而达”。脾运化水，赖肝之升达，肝脾失调则水气停滞，酿成本病。本例为脾气虚陷，肝郁水停，治方以补中益气汤补脾升阳为主，柯琴谓本方“亦可以补肝木，郁则达之”；水为阴邪，得温则化，故方中加乌药、青皮、小茴理气消积，暖肝消水；“水血同源”，加莪术、泽泻行血利水，以增强效果。