以中医“五神”学说结合情志理论探讨失眠证治

王晓强 王晓雷 王惠芹 马学玉

（青岛市中心医院，山东青岛266000）

“失眠”在《内经》中称为“不得卧”“目不瞑”。关于失眠的病机，认为：卫气不得入于阴，营卫不和，阴阳不交为失眠的主要机理。《内经》认为睡眠由神来主宰，如《灵枢·本神》云：“随神往来者谓之魂”，神安则魂藏能寐；神不安则魂不安藏，则会出现不寐，故张介宾在《景岳全书·杂证谟》云：“盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。”人之寤寐是由心神来控制，中医学认为睡眠是神志活动的一部分。神对生命活动的调控，包括“魂魄”与“意志”两个方面[1]。“魂神意魄志”是五脏对应的五神藏，《素问·宣明五气》记载：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，是谓五脏所藏。”《灵枢·本神》记载：“肝藏血，血舍魂……脾藏营……营舍意……心藏脉，脉舍神……肺藏气，气舍魄……肾藏精，精舍志……”其中，五神藏为脏腑的功能活动表现，“血、脉、营、气、精”为物质基础，五神藏功能失常，就会出现神志的改变，进而影响到睡眠发生失眠症。五神不安于五脏是导致失眠的重要病因，正如《难经》所说：“人之安卧，神归心，魄归肺，魂归肝，意归脾，志归肾，五脏各安其位而寝。”人的一切生理活动、病理变化都与五脏的气血盛衰有关，包括精神、意识与情绪变化。情志异常也参与了失眠的发病。国外报道失眠症患者存在中重度焦虑和抑郁分别为54%和31%，很多学者认为失眠症患者的焦虑、抑郁症状发生率较高[2]。《内经》将怒、喜、思、悲、恐称为“五志”，即为“五脏神”，是每个人与生俱来的一种情感状态，是人正常的精神活动，是机体对外界的精神刺激或既往刺激痕迹的一种应答性反应。南宋陈无择在《内经》基础上有所发展，将怒、喜、思、悲、恐、忧、惊称之为“七情”，“七情”与“五志”统称为“情志”。情志异常可致病，易伤心神，心神被扰，从而导致失眠的发生，这也是失眠往往伴有焦虑和抑郁的原因所在。正如《医学正传》云：“七情通于五脏，故七情太过，则伤五脏，七情内伤则有所亏损，疗之不易，须识其何所伤，观其色，察其脉，验其形神，详具太过及不及，而后调济之。”不论是“五神藏”或“五脏神”出现异常，均可影响到脏腑功能和气血失调，进而引起五脏失和而不寐。本文依据中医学“五神藏”学说及情志相关理论阐释失眠辨治，现分述如下：

1 魂伤气郁致不寐

中医学认为，人的神志活动分为神、魂、魄、意、志等，其中“魂”除了神志和意识本身，又含有对人精神上的控制或者抑制的作用[3]。魂的功能正常，谓之“安魂”；功能失常则为“魂不安”。肝藏魂功能的正常与否，直接影响睡眠质量的好坏，如《血证论》所言：“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则返于肝”；又《类经·藏象类》所说：“魂之为言，如梦寐恍惚，变幻游行之境，皆是也。”“魂”是随心神活动所做出的思维意识活动，即《灵枢·本神》所谓：“随神往来者谓之魂”，犹如现代心理学所描述的潜意识活动。魂对应的五脏为肝脏，正如《素问·六节藏象》说：“肝者，罢极之本，魂之居也。”魂与肝的疏泄及藏血功能密切相关，肝气调畅，藏血充足，魂随神往，魂的功能便可正常发挥，即《灵枢·本神》所谓“肝藏血，血舍魂”。一旦肝失疏泄或肝血不足，魂不能随神活动，就会出现狂乱、多梦、夜寐不安等症。肝在志为怒，怒伤肝。如《灵枢》云：“有所大怒，气上而不下，积于肋下，则伤肝。”恼怒伤肝，肝气郁滞，易致肝阳上亢，或肝郁化火，患者常表现为急躁易怒，精神紧张，或伴有胁肋部胀痛、目赤、口干、口苦、舌红、苔黄、脉弦数等症状。肝的郁气或肝火可影响肝魂的闭藏功能，同时母病及子，心肝火旺，扰动心神，而致失眠。故不寐从魂志论治主要是调节肝脏的生理功能，肝体阴而用阳，一方面要调节肝主疏泄的功能，治宜疏肝解郁、调畅气机，方选四逆散加减。若肝郁化火，宜清肝泻火，镇静安神，方选柴胡加龙骨牡蛎汤加减。其次，调节肝藏血的功能，治宜滋养心肝之阴、养血安神，方选酸枣仁汤加减。此外，肝属木，脾属土，木郁则乘土，故肝气不疏易致脾运失常，痰湿内生，痰浊内扰，也可干扰肝魂的正常功能，故治宜疏肝健脾、益气化痰安神，方选十味温胆汤加减。

2 神伤气散致不寐

心为君主之官，主血脉，藏神，为五脏六腑之大主，精神之所舍。故失眠与心的关系较其他脏腑更为密切。在五藏当中，神的地位至关重要，神统领着其他四藏。“神”决定着人道德、精神、意志、追求等神志活动的方向，是完成人的神志活动统率者[4]。睡眠是“神”的体现，人的精神意识思维活动，不仅分属于五脏，更主要是由心来统摄，故称之为“心神”。睡眠与人的精神情志、思维活动密切相关，心所主的“神”对睡眠起主导作用，所以睡眠活动有赖于心神功能的正常调节，正如《太平圣惠方》明确指出了失眠与心神的密切关系：“心气充足，阳气充沛，则白昼神清气爽，夜晚神安入眠。心气不足，阳气亏虚，神气活动便随之而减弱，精神萎靡不振，昏沉嗜睡，惊悸不安”。心在志为喜，喜伤心。过喜可引起心气涣散，如《景岳全书》云：“盖心藏神，肺藏气，二阳脏也，故暴喜过剩则伤阳而神气因以耗散。”因而，喜乐无度，耗伤心气，久则损伤心阴，阴血不足，虚火内扰，心神不安，症见：失眠多梦，心悸健忘，五心烦热，潮热盗汗，舌红少苔，脉细数。临床辨证多是从调节心神入手治疗失眠，根据引起心神不宁的病因，或情志不遂，肝气郁结，肝郁化火，或五志过极，心火内炽，邪火扰动心神；或思虑过多，损伤心脾，暗耗心血，营血亏虚，神不守舍；或饮食不节，脾胃受损，脾失健运，气血生化不足；或病后、年迈、久病血虚、产后失血等，引起心血不足；或心虚胆怯，暴受惊恐，神魂不安。病机可概括为心神被扰和心神失养两方面，一虚一实。虚证多由心脾两虚、心虚胆怯、阴虚火旺，引起心神失养；实证多由心火炽盛、肝郁化火、痰热内扰引起心神不安。从神志论治失眠也是历代医家非常重视的内容，多数失眠均由心神失调所致。中医学的“神”有广义、狭义之分，广义的神是指整个人体生命活动的外在表现，狭义的神指人的精神、意识、思维活动等，其中，与失眠相关的，主要指精神情志所蕴含的神。因此，在临床治疗中非常重视“安神”，药物包括镇静安神药和养心安神药。其中，重镇安神的代表方为朱砂安神丸、磁朱丸；养心安神的代表方为养心汤、天王补心丹。

3 意伤气结致不寐

脾藏意，在志为思。《内经》中明确提出了意的概念，《灵枢·本神》曰：“……所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。”“意”，张介宾认为：“意者，追忆，谓心有所向未定者也。”可以认为意是一个思考的过程，是对外界信息的一个加工处理的过程，形成经验储藏于肾中，成为长期记忆[5]。脾藏营，营舍意，脾胃居于中焦，脾升胃降，对人体气机升降出入的正常运行起着枢纽作用；同时脾胃为后天之本，对神的生成及荣养起着不可或缺的作用。脾主运化，化生水谷精气，是产生记忆思维活动的物质基础。脾胃功能失司，中焦气化失常，脾意与神就有可能出现异常。脾主思，思想不遂，思则气结，就会影响脾藏意的功能，脾意不安于舍，临床表现为思虑纷纭（睡前思绪繁扰）为主诉的失眠，病位以脾为主。正如《灵枢·本神》云：“脾忧愁而不解则伤意，意伤则乱，四肢不举”；《景岳全书·不寐》云：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”过度的忧愁思虑，气机凝结得不到解除则伤意，意伤就会苦闷烦乱，四肢无力。气结中焦，水谷不化，始则食少倦怠，胃纳呆滞，气血日损，肌肉日削；久则胸腹胀满，痞结疼痛，小便不利。故《灵枢·本神》说：“脾气虚则四肢不用，五藏不安，实则腹胀经溲不利。”治疗当以益气养血，健脾养心，方选归脾汤合二陈汤。其中，半夏为必用之药，取其散结之功效，可开通阴阳通路，效仿于《内经》半夏秫米汤。半夏秫米汤被称为“失眠第一方”，古人认为夏至日阴生，是自然界阴阳盛衰开始转换的时间节点，而半夏在夏至日左右开始生长的习性，使人们认为半夏能起到交通阴阳而治疗失眠的作用。正如《本经疏证》所记载：“半夏……生于阳长之会，成于阴生之交，故其为功，能使人身正气自阳入阴……则《内经》所谓卫气行于阳，不得入于阴为不寐，饮以半夏汤，阴阳既通，其卧立至是也。”

4 魄伤气弱致不寐

肺藏魄，在志为悲。古人认为：“魄”为人体中的阴神。如《人身通考·神》云：“神者，阴阳合德之灵也。惟神之义有二，分言之，则阳神曰魂，阴神曰魄，以及意智思虑之类皆神也。”清代医家汪昂言：“魂属阳，肝藏魂，人之知觉属魂；魄属阴，肺藏魄，人之运动属魄”，魄与魂是相对而言的。魄是婴儿出生后不学即会的先天的本能感觉、反应和动作，在精神活动中是一种较为低级的精神活动[6]。正如张景岳所言：“魄之为用，能动能作，痛痒由之而觉也。”中医学认为“肺为气之本，魄之处也”。人以气血为本，气血是神志活动的物质基础。正如《素问·八正神明论》云：“血气者，人之神，血者，神气也。”气血失调是导致不寐的基本病机之一。肺主气，心主血，肝藏血，脾统血，肾精化血，肺与其余四脏均有密切联系。肺病可引起气血功能失调，从而导致失眠。肺藏魄，魄的功能失常，可出现失眠。若肺不藏魄则肺魄不入于舍，而出现夜寐轻浅、易寤或频寤等不寐症，临床可见睡眠轻浅，心神不宁，甚则善悲欲哭，喜怒无常，皆魄之为病。因此，肺脏生理功能正常发挥，气血调和，心神得到充养，神安则寐。魄居于肺，肺在志为悲。悲忧太过则伤肺，肺气郁闭，魄无所居，而散乱不安。故魄的作用与“肺藏气”功能是密切相关的，肺的司呼吸功能，是维持人体正常生命活动的重要保障。魄依赖肺脾营气的温养，因此治疗肺魄失眠应该“安魄”。肺气不利，影响卫气功能，卫气不得入于阴致失眠。肺藏气，气舍魄，若肺气虚弱，金不制木，引起不寐，正如《冯氏锦囊秘录》云：“更有肺金魄弱，肝魂无制，寐中而觉神魂飞扬者”，临床常用药物包括：柴胡桂枝干姜加龙骨牡蛎汤、炙甘草汤、甘麦大枣汤。

5 志伤精却致不寐

肾藏志，在志为恐。肾脏为水火之脏，寓真阴真阳，肾脏阴、阳、精、气的虚损，均可引起肾不藏志而不寐，临床表现以夜寐早醒为主症。《素问·六节藏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，故肾病多虚损，多表现为肾阴、阳、精、气的不足，肾脏虚损致肾不藏志而引起不寐，由此可知肾不藏志是核心病机，而肾脏虚损是常见病因，其治疗应以补益肾脏为基础，辅以安神定志。中医学认为人体阴阳消长的变化，决定了睡眠和觉醒的周期节律，而肾阴肾阳则是五脏阴阳之本，两者协调共济，维持动态平衡，保证了人体的正常睡眠。肾脏阴阳亏虚，可引起心肾不交，表现为心火不降、肾气不升。心属火，肾属水，故又称水火不济，此类失眠主要责之于肾，临床上可用交泰丸、黄连阿胶汤等来交通心肾。正如清·陈士铎言：“昼夜不能寐，心甚躁烦，此心肾不交也，盖日不能寐者，乃肾不交于心；夜不能寐者，乃心不交于肾。”交泰丸交济水火，药方取黄连苦寒，入少阴心经，降心火，不使其炎上；取肉桂辛热，入少阴肾经，暖水脏，不使其润下；寒热并用，如此可得水火既济。中药远志是一味能交通心肾之药，远志最能补肾强志、安志。《神农本草经·上经》曰：“味苦，温。……益智慧，耳目聪明，不忘，强志倍力”，故常以远志安神定志。肾藏精，在志为恐。过度的恐惧，可以影响人体的气机，“恐则气下”；同时《内经》认为“恐则精却”。惊恐导致失眠，主要是伤及人体的肾精，扰乱了人体的正常生理活动和心理活动。临床可见：精神痴呆，健忘恍惚，耳鸣耳聋，腰膝酸软，生殖功能低下，舌淡脉弱等症。男性可见精少不育，女性可见经闭不孕。常用药物包括肾气丸、左归丸、右归丸。

综上所述，睡眠的本质在于五神安舍于五脏，从五藏神入手联系情志因素辨治失眠，可以很好地指导我们的临床实践。五脏精气亏损，神失所养；或邪在五脏，扰神不安，则五神不能安于其所舍之脏，而有不寐诸证。正如清代魏之琇在《续名医类案》中归纳前人理论曰：“人之安睡，神归心，魄归肺，魂归肝，意归脾，志藏肾，五脏各安其位而寝”，明确指出不寐的根本原因在于五神不安于所舍之五脏。因而，不寐的本质在于五神不能安舍于五脏，而以“五藏神”为纲，结合情志致病特点，明确病变脏腑定位，即是抓住了失眠的辨证关键。