黄体功能不全性月经失调中医临证思路探析

谈津婷 周惠芳

（1.南京中医药大学，江苏南京210029； 2.南京中医药大学第一附属医院，江苏南京210029）

黄体功能不全是指月经周期中有排卵，但黄体发育不全，黄体期分泌孕激素不足，导致子宫内膜分泌反应不良引起的月经失调和生育功能障碍综合征。黄体功能不全引起的月经失调，在临床上多表现为月经周期缩短，经期延长[1]。中医学无黄体功能不全的病名记载，但根据其临床表现，可归属于“月经不调”“不孕”“胎漏”等范畴[2]。

现代中医学对黄体功能不全的病因病机已有较为明确的认识，认为由肾虚导致的“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴功能紊乱是导致本病发生的基本病机[3]；另外肝郁、血瘀、痰湿、脾虚等亦可引起本病[4-5]。而根据长期的临床观察，笔者认为虽黄体功能不全的发病主要责之于肾虚，但多以肾阳虚为主。肾阳虚的演变，多由肾阴不足，癸水不充，不能涵养精卵，影响精卵发育，以致精卵不成熟，肾阴癸水无法达到较高水平，故在排卵期排出的精卵不健全，以致重阴转阳阶段阳长运动迟缓，出现阳虚，阳虚则阴浊化湿不利，且无法固护、温养胞宫，导致行经期经血排泄不畅。笔者从“肾阳虚”的角度出发，以补肾调周为基础治疗黄体功能不全性月经失调，现将临证思路探析如下。

1 调复阴阳，兼佐活血

经间排卵期是月经周期中整体阴阳转化平衡的一个关键时期，随着经后期阴长运动的不断发展，阴长水平趋高，至经后末期，阴长基本已达近重水平，重阴必阳，此时经间期由阴转阳，开始阳的萌芽活动。而经间期阳长不足，重阴转阳转化不利，阴阳失衡，黄体期阳长运动迟缓，无法达到高水平的重阳是导致黄体功能不全的根本原因。因此在治疗上多着重于经间期，促使阴阳顺利转化，阳长及时，才能使黄体期达到高水平的重阳阶段。临证用药时须于经间期滋阴过程中加入温肾助阳之品，并注重调气活血，如此才能达到阴阳双补之效[6]。方以加减归芍地黄汤为基础加入补肾助阳之品，药用熟地黄、山药、山茱萸、白芍、茯苓、党参等滋阴养血，川断、菟丝子、紫河车、鹿角片助阳，并予调气活血之品丹参、当归、桃仁、红花等以防滋阴过于滋腻。

2 序贯调周，辨证施治

心（脑）-肾-子宫生殖轴学说是国医大师夏桂成教授所创，我们以此为理论依据，并以补肾调周为基本之法，遵循月经周期分期序贯调治本病[7]。经后期阴长阳消，血海增盈，奠定物质基础，取方二甲地黄汤，即于六味地黄汤中加入龟版、鳖甲等药，构成滋阴养血之重剂，药用熟地黄、山茱萸、山药、龟版、鳖甲、丹皮、茯苓等。经前期阳长阴消，重阳较长，经血调统有节，方选右归饮加减，药用鹿角、紫石英、川断、仙灵脾、山药、山茱萸、丹皮、赤白芍等。行经期重阳必阴，排出经血，标志着新的月经周期的开始。另外，黄体功能不全性月经失调亦与阴虚火旺有关，患者常见月经先期，量少，色红质稠，伴有腰膝酸痛，咽干口燥等，治以滋阴清热凉血之法，可于原方基础上加入玄参、麦冬、地骨皮、黄柏等。若见经期延长，点滴不尽者，亦可加入茜草、地榆炭、益母草等止血调经之品。兼有胸闷烦躁，乳房胀痛者，可酌情加入广郁金、柴胡、青皮；心神不宁者，可加钩藤、酸枣仁、莲子心；失眠多梦者，加入夜交藤、青龙齿。

3 中西并进，全面调治

临床诊治过程中除了运用中药进行整体调治外，亦常在中医辨证论治的基础上配合西药治疗以加强疗效。黄体功能不全性月经失调多表现为月经先期、经期延长，因此可在中药辨证调周的基础上，配合激素类药物调治3个月经周期以使经期、经量、周期恢复至正常状态。具体用药：按周期服用中药，且自排卵后或预期下次月经来潮前14天左右开始口服地屈孕酮片10mg，每日2次，共服10天，连服3个月经周期。经治疗，大部分患者月经周期恢复至26～30天，经期缩短不超过7天，经量亦有所改善，其他症状消失或减轻，且停药3个月经周期后未复发。由此可见，运用中西医结合治疗黄体功能不全性月经失调，优势互补，标本兼顾，一方面可以避免单纯西医治疗本病所引起的副反应，另一方面也可避免停用西药后出现病症复发的情况。

4 调畅情志，节律作息

《丹溪心法·内伤·附录》有云：“内伤者，其源皆由喜怒过度，饮食失节，寒温不适，劳役所伤而然。”由此可知，七情内伤、饮食不节、劳逸过度均可致病。通过临床观察，大多数黄体功能不全性月经失调患者有情绪急躁、心烦易怒、夜寐过迟、嗜食辛辣厚腻等负性情绪和生活习惯。当代学者认为，情志对神经-内分泌-免疫系统有明显的干预作用[8]，情志疾病作为临床上的一种常见病与多发病，可使脏腑功能紊乱[9]。更有文献报告表明，负性情绪是一种重要的“促癌剂”。c-fos原癌基因通常处于不活动或表达很低的状态，但在受到刺激时会做出短暂而迅速的反应。研究发现负性情绪刺激能诱发下丘脑背内侧核、额叶皮层、终纹底核、蓝斑、孤束核、海马、下丘脑室周核以及中脑中央灰质等处c-fos的表达，表明这些部位与负性情绪是相关的[10]。另外，为加强治疗效果，患者夜间应尽量早休息，最迟不宜超过11点。根据子午流注学说[11]，子即夜半11～1时，阴气经过前半夜的积聚，达至重阴，为求阴阳消长平衡，重阴必阳，故子时即为重阴转阳阴阳更迭之时，对应月经周期的节律，相当于经间排卵期。

5 病案举隅

孙某，女，28岁。2017年7月6日初诊。

患者近两年来月经频发，周期19～22天，量偏少，夹有血块，淋漓10～15天方净。查性激素示LH、E2偏低，B超示子宫、附件未见异常。末次月经：2017年7月2日。刻下：月经周期第5天，阴道少量出血，色红质稠，腰酸，心烦易怒，口干，面部少许痤疮，纳可，寐欠安，不易入睡，小便调，大便偏干。舌边尖红、苔薄黄，脉弦细。诊断：黄体功能不全性月经不调。辨证属肾阴亏虚，虚火上炎。治以滋阴降火，养血止血。处方：

山茱萸10g，山药10g，川断15g，龟版10g，鳖甲10g，丹皮10g，茯苓10g，丹参10g，白术10g，白芍10g，菟丝子15g，杜仲10g，木香10g，地骨皮10g，玄参10g，益母草20g，茜草10g，香附10g，钩藤（后下）10g，酸枣仁10g，连翘10g。7剂。常法煎服。

2017年7月13日二诊：患者面部痤疮减少，腰酸偶作，仍不易入睡。刻下：月经周期第12天，无阴道出血，口稍干，无腰酸腹痛，纳可，二便调。舌尖红、苔薄黄，脉弦细。此时为经间期，治以滋阴助阳，调气活血。结合患者症状，可酌情加入重镇安神之品。处方：当归10g，赤白芍（各）10g，山药15g，山茱萸10g，丹参10g，川芎10g，鹿角（先下）10g，川断10g，菟丝子15g，红花10g，党参10g，紫石英10g，白术10g，木香10g，夜交藤20g，青龙齿（先下）20g。7剂。常法煎服。

2017年7月20日三诊：患者心烦口干症状减轻，可按时入睡。此时治从经前期，治以补肾助阳，扶助阳长。处方：熟地黄10g，山药15g，山茱萸10g，丹皮10g，赤白芍（各）10g，茯苓10g，川断10g，鹿角（先下）10g，白术10g，仙灵脾10g，菟丝子15g，柴胡6g，地骨皮10g，麦冬10g，青蒿10g，钩藤（后下）10g，青龙齿（先下）20g。7剂。常法煎服。

按上方顺应月经周期调理3个月后，患者自诉平素不适症状明显缓解，月经26～30天一潮，经期缩短至7天。

按：张景岳有云“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭。”助阳的目的在于复阴和促阴长，故经间期、经后期均可见川断、菟丝子等助阳药。另，阴虚易致火旺，火旺则阴益虚，必于滋阴法中结合降火之法，使阴分得到恢复，火降不再上升，其目的亦在于复阴，可于经前期、经后期加入地骨皮、玄参、麦冬等养阴清热之品，以期热去血宁而出血自止。结合患者病症，亦酌情加入宁心安神，健脾助运之品，药如钩藤、酸枣仁、青龙齿、茯苓、白术、木香等。

6 结语

黄体功能不全性月经失调是妇科常见的病证之一，随着人们生活节奏的加快、工作压力的增大，此病的发病率逐年上升。中医药治疗黄体功能不全性月经失调具有一定的优势，体现了中医整体观念、辨证论治的特色，尤其是“调周法”，根据女性月经周期中不同时段的生理病理特点，体内阴阳变化的需要，进行合理的选方用药，最终取得了较好的疗效。