眼睛干涩并非都是阴虚

★王萍 张光荣（江西中医药大学 南昌　330004）

眼睛干涩是一种临床常见疾患，表现为眼部干涩或伴异物感、烧灼感、不能久视、畏光、眼红及视疲劳等症。祖国医学早在明代就有关于“白涩症”的记载，傅仁宇在《审视瑶函》提出“不肿不赤。爽快不得，沙涩昏朦，名曰白涩。”国际干眼工作组于2007年定义干眼为：多种因素所致的一种泪液和眼表疾病，包括眼表不适症状，视力变化和泪膜不稳定并且有潜在眼表损害，伴随泪液渗透压升高和眼表炎症反应［1］。眼睛干涩属于西医“干眼症”范畴。

诸多因素可以导致眼睛干涩的发生，研究显示，炎症是干眼发病机制中的关键因素，细胞凋亡和性激素等也影响了干眼症的发病过程［2］。随着社会与科技的迅猛发展，电子产品已深入人们生活的各个层面，成为了人类生活的重要工具，人们的办公、出行、娱乐等很大程度上都依赖电子设备。而过度使用终端视频也成为人群眼睛干涩发病的重要因素之一，韦福邦等［3］研究显示视频终端作业者干眼症患病率为34.95%。研究者认为患者集中精神注视视屏，瞬目次数减少，从而导致泪膜过度蒸发。瞬目的机械运动减少，也可能导致泪腺分泌的机械反射因素减少，从而降低患者的泪液分泌，引起干眼症的发生［4］。此外，干眼症的发生也与滴眼液、工作环境等有关。李立虎［5］曾对180例干眼症患者病因调查显示长期应用滴眼液者占27.8% ，长期处于空调房者占21.7%，长期佩戴角膜接触镜者占11.7%。人工泪液目前是治疗眼睛干涩的主要方法，通过增加眼表润滑和眼表湿度来缓解干眼症状；另一方面抗炎治疗可抑制炎症因子，减轻干眼的不适感。但这些治疗多数只能缓解眼睛干涩症状，却很难达到根治效果。

祖国医学对眼睛干涩的病机有更加深刻的认识，目赖肝之濡养，《审视瑶函·目为至宝论》曰：“真血者， 即肝中升运于目，轻清之血，乃滋目经络之血也。”目为肝之外候，肝主泪液，《素问·宣明五气篇》曰：“五脏化液……肝为泪”，目珠是否润泽与肝的功能及肝所藏真血是否充沛有关，若肝气调和、肝血充沛，则肝脏疏泄有度，肝所藏之真血可升运于目，化生泪液，滋润目珠。正如《灵枢·脉度》中：“肝气通于目，肝和则能辨五色矣。”若肝失调和，肝所藏精血亏少，则泪液化生乏源，目珠失于濡润，日久致干燥之症。

眼与脏腑经络是一个不可分割的整体，眼之所以能辨色视物，完全依赖于脏腑精血的供养，若脏腑阴阳气血偏胜偏衰， 皆有可能影响到眼而致目病。所以在治疗上，辨证论治和整体观念突出了中医的强大优势，辨证论治是辨清疾病的病因、病机、病位，采取相应的治疗方法，而不是单纯的对因对症治疗。传统的中医理论认为眼睛干涩为阴虚所致，如《中医病证诊断疗效标准》中将干眼症分为肺阴不足型、阴虚湿热型以及气阴两虚三种临床辨证分型［6］。然临床上本病病因繁多，病机复杂，并非都由阴虚产生，临床有脾胃虚弱所致者，有湿热雍滞所致者，有气滞血瘀所致者，血虚有寒者亦有之。下文列举从血虚兼有寒湿辨治目干涩验案2则，以飨同道。

胡某某，男，25岁。于2015年11月3日初诊。主诉：眼干涩反复发作8年许。患者因8年前连续数日看电视后出现眼干涩不适、畏光、有烧灼感，曾在眼科予以眼药水等药物治疗，症状无缓解。现症：眼干涩不适、有烧灼感、畏光、眼胀，不能久视电子屏幕（约0.5h），眼部喜按；四肢凉，易疲劳，喜静，心悸，劳累后明显。面部痤疮，红肿热痛，或伴脓头，与饮食辛辣有关，口粘口臭。脉弦略缓，右脉略涩，左脉偏细。舌质淡，苔白略厚。查体：手指甲面竖棱，脚趾甲面增厚。诊断为肝经风寒湿郁热，兼有肝血不足。处以当归四逆汤加味：当归15g，桂枝10g，白芍10g，细辛3g，通草6g，炙甘草9g，大枣6g，蒲公英15g，蒺藜15g，木贼9g，密蒙花9g，茯苓15g，白术10g*7剂。2诊诸证平稳，续服上方7剂，3诊诉目干涩减轻，注视电子屏幕能持续1～2.5h，患者易心烦，时情绪低落；面部痤疮，有脓头，口粘口臭；手足凉，左脉细；舌质偏红，辨为气血湿热郁滞之证，遂处以当归四逆汤合越鞠丸行气解郁：当归15g，桂枝10g，白芍10g，细辛3g，通草6g，炙甘草9g，大枣6g，香附10g，苍术9g，栀子12g，神曲10g，川芎10g。7剂。后期病情平稳，上方加减续服月余，于2016年1月31日回访：眼干涩症状几除，用眼如常。

按：患者有用眼时间过长导致眼干涩的病史，《黄帝内经》：“久视伤血”，肝开窍于目，目视物赖肝血之濡养，故久视伤肝血。眼部喜按，易疲劳，喜静，心悸，劳累后明显，舌质淡，均提示虚证。患者查体：手指甲面竖棱，脚趾甲面增厚，《素问·六节脏象论》“肝者……其华在爪”，指出肝血的盈亏影响到爪甲的荣枯，故甲面的竖棱、增厚亦是肝血不足的体现。《伤寒论》：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，患者左脉细，四肢凉提示血虚寒凝，不能濡养肢末，故用当归四逆汤加味治之。患者面部痤疮，红肿热痛，或伴脓头，口粘口臭为湿热内蕴之象。血虚寒凝不能濡养目窍，加上风湿热侵扰于上故出现眼干涩不适、有烧灼感、眼胀等症。以养血祛寒兼清湿热为治法，处以当归四逆汤养血散寒合蒲公英、蒺藜、木贼等疏散风湿热，收效显著。

徐某某，女，32岁。2013年1月8日初诊主诉：目干涩反复发作2月余。患者因工作原因常熬夜，于2月前出现眼睛干涩，自行点滴眼药水未见缓解。现症：目干涩，畏光，或目中异物感，休息不足或疲劳后更甚，久视电子屏幕则觉目中灼热感。面色淡白，手足凉冷，受凉后关节痛。常作头晕，休息后缓解。素易疲乏，饥饿或劳累后觉心慌。食欲尚可，二便平。睡眠欠佳，入睡难，或易醒。经期尚规整，经量偏少。舌质偏暗淡，苔白略厚，脉细略弦。诊断为气血两虚，肝血不足兼有寒湿郁热。以益气养血，祛寒除湿为治法。处方：黄芪20g，当归12g，党参10g，白术10g，白芍10g，酸枣仁10g，合欢皮12g，木贼草10g，菊花12g，桑枝15g，炒苡仁15g。7剂。药后目中干涩缓解约1/3，仍觉目中灼热感，望诊：目中赤络。脉细略弦，舌质偏暗淡。目中灼热、赤络为上焦郁热，遂于上方加炒栀子，处方：黄芪20g，当归12g，党参10g，白术10g，白芍10g，酸枣仁10g，合欢皮12g，木贼草10g，菊花10g，桑枝15g，炒苡仁15g，炒栀子7g。10剂。三诊目干涩、目中灼热感减轻，睡眠转佳，脉细略弦，舌质偏淡，与八珍汤加减，处方：熟地10g，当归12g，白芍10g，川芎10g，党参12g，白术10g，茯苓10g，炙甘草6g，酸枣仁10g，密蒙花10g。10剂。药后目干涩、目中灼热感仅在久视电子屏幕后作，余时不显，后期继以八珍汤加减善后治疗，续服20余剂，嘱患者忌熬夜。于2013年4月19日回访，患者回复目干涩未作，精神转佳。

按：患者长期熬夜易耗血，明代《五杂俎》曰：“读书不可过子时，盖人当是时，诸血归心，一不得睡，则血耗而生病矣”。 五脏之中肝与眼关系最为密切，肝主藏血，肝脏具有贮藏血液调节血量的功能，《素问·五脏生成 》曰：“肝受血而能视”，患者长期熬夜耗血伤血，肝血不足不能上荣于目则视物不清、干涩不适。脉细，手足厥寒，受凉后关节痛为血虚兼有寒湿；患者面色淡白、舌质淡，头晕，疲乏，饥饿或劳累后觉心慌均为气血不足之症，脏腑气血不足，不能化生精气输送至目，致使目失精气的充养而影响视物。故以益气养血，祛寒除湿为主要治法：黄芪、党参、白术补脾益气，助气血生化，气血充足，五脏之精气方能上充于目；当归、白芍、酸枣仁补养肝血，肝血充足，则目得其润；炒苡仁、桑枝去寒湿通经络，木贼草、菊花散风清热、平肝明目。后期诸症平稳，以八珍汤补气养血善后治疗以增强体质、巩固疗效，病告痊愈。

对干眼症的护理，首先要保持良好的生活习惯，起居有常，保证睡眠充足以养肝血，肝血充足，目得其濡养才能辨色视物。长时间看电脑、手机，眼球暴露时间过长容易导致眼睛干涩，应适当增加眨眼次数以湿润眼球，用眼超过1h应间断闭眼休息或眺望远处。此外适时的眼保健操，可以缓解视疲劳，保护泪腺正常的分泌功能，缓解眼干涩症状。

［1］The definition and classification of Dry Eye Disease: Report of theDefinition and classification subcommittee of the international Dry Eye Work shop [J]. Ocul surf, 2007, 5(2):75-92.

［2］张正, 李银花,丁亚丽,等.干眼症的发病机制及治疗现状.中华眼科医学杂志, 2014, 4(2):44-46．

［3］韦福邦,肖秀林, 许建峥,等.视屏终端作业者干眼症患病的调查[J].广西医学, 2009, 31(8):1 189-1 190.

［4］肖荣华, 高博, 许黎力.视频相关干眼症的发病率及发病机制探讨[J]. 中国医药指南, 2013, 13(21):581-582.

［5］李立虎.干眼症临床发病因素及防治的分析研究[J]. 现代预防医学， 2013， 40(4):788-791.

［6］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社, 1994:102.