甲木不条证治法浅探

★戴丁辉 刘贯通 吕方舟（.江西中医药大学206级硕士研究生 南昌　330004；2.厦门妙一馆 厦门　36000）

中医学认为，十天干中的甲、乙五行同属于木而有阴阳之分，对应脏腑则分别为胆腑和肝脏。木喜条达而恶抑郁，甲木、乙木都有条达之性而各有不同。但无论是理论研究还是临床治疗上，由于受到“重脏轻腑”思想的影响，历代医家都没有很好地区别对待二者不同的治疗方法，或忽略甲木不条证，或将二者治疗方法混为一谈。笔者认为，甲木不条证与乙木不条证有完全不同之处，“疏肝”与“利胆”无论在治疗思路还是遣方用药上都是不同的，二者不应混为一谈。

1　甲木不条证的概念

1.1甲木不条的概念 运气学说认为，十天干中甲乙属木。《伤寒直格》指出，每一行对应的两个天干又有阴阳属性之分，“凡先言者为刚为阳，后言者为柔为阴”［1］。因此，甲乙同属于木，但甲为阳木，乙为阴木。就脏腑而言，五脏属阴，六腑为阳，结合相同五行属性的天干与脏腑，则胆为甲木，肝为乙木。木性条达，乙木“体阴而用阳”，以升发为性，升发畅达，是为条达；而甲木则是“体阳而用阴”，内寄相火，贵于潜藏，是以甲木条达，以降为顺。甲木不条即是指甲木之气不得潜降，相火郁而不收，胆火浮荡于上的情况。

1.2甲木不条证的概念及与脏腑情志的关系 甲木不条证，是指以相火浮越、心火不宁诸症及胃土不降诸症为主要症候表现，其基本病机为甲木之气失于条达，内中相火不能潜降。当今所谓“肝火上炎”“肝阳上亢”等证，实际病机为甲木不条、相火郁而不降，可见口苦、咽干、目睛红赤干涩、头部晕胀疼痛、失眠等症。此外，胆胃之气皆以降为顺，二者相互影响。因此甲木不条，气机不降，多会累及胃土，导致胃失和降，出现呃逆、嗳气、呕吐、反酸、嘈杂、腹胀、两胁胀痛、便秘、纳差、口苦等症。另外，甲木不降对情志也有所影响，相火不得潜行，则心火为之扰动。正如秦伯未所言：“胆司相火，性刚，决断所出。病则为恼怒、发狂。虚则为胆怯，善恐易惊，卧不安”［2］。甲木不条证多可见惊狂、烦躁、武断、自以为是等阳性情志变化以及精神疾病。

2　甲木不条证的治法

2.1疏达气机 如上所述，既然甲木不条证是由于甲木潜降的气机郁滞，相火郁而不降所致，那么疏达气机就应是临床首选治法。经云“木郁达之”，木性喜条达、恶抑郁，乙木以阴为体，以阳气升发为用。因此用药多选有升提、散郁、开泄之功的疏肝理气之品以通调乙木、条达肝经气血。五味之中辛味能行气血、主开泄，如柴胡、升麻、郁金、香附、青皮、桂枝、川楝子、川芎者，皆为味辛之品。然而，甲木以阳为体，以降为顺，辛味虽能开泄，但是由于其作用方向与气机相逆而与病势相同，故不宜选用。苦燥之品虽能降泄，但本证所出现的火热之症，究其原因是由于气机不畅、木郁化火，其火势不甚，使用苦寒之品，容易出现药重病轻的情况，也容易损及脾胃；另一方面，苦燥之品泄而不舒，仍不能条畅经气，不能治本。酸味能敛，酸收之品能敛降浮越相火，但同样由于其不具备疏达之能，不能针对病机治疗，不能作为首选之品。

笔者认为，甲木不条证从八纲辨证角度讨论，当为阳证、热证。《内经》有言“阳病治阴”，又指出“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”［3］。因此，疏达甲木气机之品，首先考虑选用甘寒性平或微苦之品。寒则能泄，可条畅滞涩之气机，同时亦能避免苦寒迫热趋内，气机愈泄愈滞的情况。性平则缓，不伤脾胃，甘寒则清润，能清火生津。甘寒诸药之中，宜首选竹茹。《中药大辞典》载该药“性平、味甘、微寒，入胃经、胆经，治烦热呕吐、呃逆，痰热咳喘等症”［4］。《本草思辨录》则言“竹青而中空，与胆为清净之府、无出无入相似。竹茹甘而微寒，又与胆喜温和相宜……古方疗胆热多用竹茹，而后人无知其为胆药者”［5］。竹茹之性与甲木生理特点最合，故当为首选之品。历代治疗甲木不降证的名方，如《金匮要略》的橘皮竹茹汤、竹皮大丸以及温胆汤，都以该药为君臣之药，正所谓“疏肝者柴胡，利胆者竹茹”。

此外，菊花、钩藤、天麻、羚羊角等甘凉、甘寒、苦凉、咸寒之品，亦能疏达气机、泻热熄风，如羚角钩藤汤中配伍羚羊角、菊花、钩藤，即是此理。临证时可视情况选用。

2.2清降燥金 六腑之中，胃经名为“足阳明经”；五脏之中，肺五行属金，又与手阳明大肠经相表里。因此运气学中的“阳明燥金”对应人体脏腑主要为肺脏、胃腑。运气学说认为，燥金以敛降为用为顺，喜润恶燥，燥则不易降敛，但水湿泛溢、痰饮内停，亦会导致燥金不降。燥金与甲木关系最为密切。甲木五行归属于木，金能克木。因此在生理情况下，甲木相火的潜藏，有赖于燥金的收敛之功，使之不致太过；然而甲木内寄相火，火能克金，因此在病理情况下，甲木之气不得条达下降，胆火郁而不潜，则会出现木火刑金，累及肺胃，出现“火逆而刑金，肺气不能下行，故咳”［6］，“影响于胃则‘胃不和则卧不安’，虚烦不得眠”［7］等症。因此治疗甲木不降证时，多配伍清降燥金之品，能解其病而顺其性。

清降燥金之品的选择，临证时当根据病在肺、在胃，是因燥而病抑或饮邪致病，加以选方用药。病水饮而病位在肺胃者，可用半夏、枳壳、枳实等降逆、化痰、理气之品，如温胆汤；病水饮而病位在胃者，多用陈皮、生姜等理气、和中、降逆之品，如《金匮要略》的橘皮竹茹汤；病痰热者，则多在上面二法中合以黄连、黄芩诸药，如《温病经纬》的黄连竹茹橘皮半夏汤；病燥热阴虚而病位在肺胃者，可选用麦门冬、天门冬、山药乃至生石膏，或者合以降逆之品，如《金匮要略》的竹皮大丸。此外，竹茹一药，亦有清金降逆之功，《本草逢原》载其“专清胃腑之热，为虚热烦渴、胃虚呕逆之要药”［8］。该药为条达甲木之要药，也正是因为其能兼顾主次病机，既能条达甲木，又能清降燥金。

2.3知犯何逆，随症治之 甲木不条证的主要病机为甲木之气失于条达（前文1.2），相火失于潜藏，郁积于上；次要病机为木火刑金，燥金失于清降。然而，临床上随着患病时间长短、主次病机的偏颇以及病人自身体质特点、饮食起居调摄不当等，往往会出现一些兼症、变症。治疗这些兼症、变症，只要在把握关键病机的基础上，细查偏颇之处，知犯何逆，随症治之即可。大致可分为苦泄、酸收、重镇、辛散四法。

相火久郁，火势渐盛，扰动心火，则可酌加苦寒降泄之品，直折火势，如黄连、黄芩、莲子心等，黄连温胆汤在温胆汤的基础上加黄连，即是此理；若火势太盛，君火妄动，则可合以重镇宁神之品，如生铁落、琥珀、朱砂等。亦有因患者平素阴液不足，阴虚火旺或气血衰弱，气虚不运导致甲木不降者，则选用有酸敛、甘寒生津的药物来滋阴潜阳，如五味子、乌梅、白芍、山茱萸、山药、生地、麦冬、酸枣仁、柏子仁等，十味温胆汤在温胆汤的基础上加远志、五味子、地黄等，即是此理；若阴不敛阳，相火浮越，甲木不降者，则可酌加性收敛、味酸涩咸寒的重镇潜阳之药，如龙骨、牡蛎、灵磁石、龟板、鳖甲等；相火郁积不甚者，可在条达甲木的同时合以辛凉之品，火郁发之；若燥金不降，痰浊日盛，则可酌加辛味药物，根据“其高者，引而越之”［9］的治疗原则，祛痰开窍。

综上所述，甲木不条证，多同时具有火郁、气滞、痰浊内停的病机，临证时以条达甲木、潜降相火、清降燥金为基本治则，选方多从温胆汤、橘皮竹茹汤、竹皮大丸等方入手，用药则多选用竹茹、半夏、枳实、陈皮、石膏等物，根据具体情况，合以苦泄、酸收、重镇、辛散治法。总之，医者临证之时，当把握基本病机，细查变化之源，随症治之，切不可死守一法。

［1］任应秋.运气学说[M].增订版.上海:上海科学技术出版社,1982:17.

［2］秦伯未.谦斋医学讲稿[M].上海:上海科学技术出版社, 2009:4.

［3］南京中医学院.黄帝内经素问译释[M].上海:上海科学技术出版社,1997:40.

［4］江苏新医学院.中药大辞典[M].上海:上海人民出版社, 1977:900.

［5］周岩.本草思辨录[M].北京:人民卫生出版社, 1982:143.

［6］彭子益.惟物论的系统医学[M].北京:学苑出版社, 2009:274-275.

［7］王绵之.王绵之方剂学讲稿[M].北京:人民卫生出版社, 2005:476.

［8］张璐.本草逢原[M].北京:中国中医药出版社, 1996:212.

［9］王洪图.内经选读[M].上海:上海科学技术出版社, 2007:65.