保险公司与医院合作的优缺点分析

2018-02-13李萍

精品 2018年1期

■李萍

河南大学第一附属医院

社会医疗保险在我国的建立发展时间不长，但是已在全国范围内得到全面覆盖。从最初的城镇职工基本医疗保险制度，再到新型农村合作医疗制度的铺开，以及针对未成年人、老年人、残疾人群体的就医的各项制度的普及，使得医疗保险已成为人们日常生活中稀松平常的事。与此同时，由于社会医疗保险的全面铺开，一方面导致了管理成本的增加，另一方面又出现了管理效率低下的问题，为了提高管理效率，在社会医疗保险管理中引入商业保险机制就显出其必要性了。

1 医疗保险的形式分类

以往，我们提到的医疗保险，一般都是指社会医疗保险，这种类型的医疗保险是由政府提供的最基础的医疗保险。它是根据国家相关法律法规的规定，强制实行的保险原则，保险费用由国家、单位、个人共同缴纳，由政府成立的专门的社会医疗保险经办机构将这笔费用集中起来，再针对参保者的医疗需求，这其提供必要的医疗服务。然而，社会保险医疗是对民众最基本的医疗需求的保障措施，同时，由于其覆盖的范围较大，在面对重大疾病或需要紧急处理的医疗保险事件时，超出社会医疗保险范围以外的部分或是不能及时予以处理的时候，则需要由个人承担。这时，商业医疗保险就对社会医疗保险进行了及时的补充。

与社会医疗保险不同，商业医疗保险是由商业保险公司为民众提供一项医疗保险服务种类。它是由商业保险公司在市场机制的约束和激励作用下形成的一种具有较高管理效率医疗保险形式。由于其受市场机制的约束，只有在不断提高管理效率上下功夫，才能避免受市场奖惩机制的惩罚，不被市场淘汰。

2 保险公司与医院合作的优点分析

2.1 有效提升了医疗保险的管理效率

社会医疗保险形式，由于是政府建立的面向社会大众的医疗保险服务体系，本身具备垄断性，由于来自市场竞争的压力很小，机构内部结构庞大，各个部门之间的关系复杂，导致了相关制度安排方面难以实现成本费用最小化和经济利润最大化，使得整个内部资源的配置效率较低。而商业保险公司则不同，它们采用提市场化运作，强调在市场竞争中优胜劣汰，承受着巨大的竞争压力，为了在激烈的市场竞争中取得最大化的利润，采用的是现代化的资源管理模式，不仅在管理和监督方面实现了成本的有效降低，同时在工作效率上表现出了更明显的优势。这对于突遇疾病，急需接受医疗保险服务的投保者来说是非常必要的，可以快速有效地解决患者的燃眉之急，使医疗保险的作用得到最大化体现。

2.2 有利于新的医疗方法和技术的普及

与社会医疗保险存在的明显的效率低下问题相比，商业保险的效率不仅表现在及时向投保者提供医疗费用上的服务，更重要的是商业保险公司还为新的医疗方法和技术的投入使用起到了促进作用。商业保险形式出现的时间较长，其经营原理更为成熟。在进行商业医疗保险相关收费标准的确定时，保险公司就对各种疾病的发生概率进行了充分的研究，并结合社会人口老龄化和预期寿命变化等情况进行了周密的计算和预测，这些做法对于医院和政府制定和调整社会医疗保险的各项措施具有一定的启发意义，可以使其结合社会实际情况，有针对性的进行社会医疗保险改革，引进更先进、实用、有效的医疗方法和技术，进一步提高人民的医疗保健水平。

2.3 实现优势互补

社会医疗保险对于满足国民的基本医疗保健需求起到了不可替代的作用，但是也不可否认，在相关的政府行为中，存在一定的供给行为受到制约问题，无法通过医院快速提升国民更高层次的医疗保健要求的问题。而通过医院与保险公司合作，可以将政府和市场两个主体的优势共同发挥，确保投保者缴纳的医疗保险基金在两个方面的监督和引导下实现安全运行，同时通过更多样的支付措施，促使医疗机构提高服务水平和质量，而收费门槛却相应降低，使更多的投保者获得更大的实惠。

2.4 降低社会保险运作成本

社会医疗保险是在政府运作下对国民提供的医疗服务。由于其垄断性特点，使其承受的竞争压力相对较小，而由此也导致其在相关管理人员、管理技术、管理经验、管理系统方面的落后，同时还可能导致在运作过程中，出现操作不规范、不透明等问题。而保险公司加入到医疗保险领域的竞争，无疑可以使政府相关职能部门借助商业保险公司的人才、技术、管理优势，实现医疗保险服务水平的提高，同时也能督促政府部门和商业保险公司杜绝人情操作，使相关运作过程更为透明、规范，有效解决管理效率低下等问题，保障医疗保险专项基金的使用安全。

2.5 实现医、保、患共同受益

保险公司与医院合作，对于医院诊疗费用管理情况的改善，是双方合作最直接的成果。在保险公司受理投保人的理赔需求时，对于其在保险定点医院的诊疗费用会进行一次全面的审核，在这个过程中，可以查出医院在诊疗过程中，其各项费用的使用、管理是否规范，患者是否享受到了应得的医疗服务，同时也使保险公司的成本得到了有效控制。也就是说保险公司与医院合作，可以实现医、保、患三方共同受益。

3 保险公司与医院合作的缺点分析

3.1 赔付支出合理化有待加强

目前，国民保健医疗服务水平已得到了明显提高，对于商业医疗保险和交通事故责任保险的需求呈现出快速发展的势头，这对于投保者、医院、保险公司都产生了深远的影响。商业医疗保险的高责任、高赔付特点，使得保险公司承受了前所未有的成本压力。同时，交通事故的高发率和高费用特点，使得投保者和保险公司共同承担起了巨大的责任。如何寻找到了可行办法，使保险公司在进行医疗保险的赔付支出时有一个更合理化的方案，并由此推动其业务的开展，已成为保险公司在与医院合作时面临的最紧迫的任务。

3.2 商业保险和医院的合作机制存在缺失

由保险公司推出的商业医疗保险，不管是在业务核保还是理赔的环节，医院方面提供多项调查事项的证明材料，同时由于其自主经营、自负盈亏的经营机制，更需要医院能够对患者的疾病诊疗费用进行合理化管控。这时需要保险公司与医院之间保持一种紧密的合作关系，这样才能促进保险公司承接更多的疾病诊疗和健康体检业务。然而，由于保险公司与医院的单独合作模式无法为医院带来具有吸引力的经济效益，使得保险公司在与医院合作的过程中，难以获得调查配合和医疗费用控制的话语权，自然也难以在与医院的合作中对其产生足够的约束力，使保险公司的经营风险得到有效降低。

4 保险公司与医院合作模式的应用和发展

保险公司与医院合作形成的医保模式，在近几年的实行过程中，体现出了巨大的优势，也暴露出了一些缺陷。从总体来看，医保合作管理模式在应用和发展方面，还需要考虑以下几个方面，通过不断的完善，才能发挥双方合作的最大作用。

（1）坚持市场化方向，扩大合作的深度和广度首先，需要针对国民需要开发更多的医疗保险产品。国民对于医疗保健服务的需求升级，这保险公司提供了巨大的商机。医院面向社会的信息平台可以客观全面的收集患者的医疗需求，保险公司可以通过研究这些信息，掌握民众的医疗保险需求，积极开发更符合国民需求的保险产品，使商业保险对社会医疗保险的补充作用发挥到最大，并快速提升国民的医疗保障水平。

其次，在积极开发医疗保险产品的同时，还应对保险增值服务项目进行积极的开发，并从中找到能够让保险公司与医院联系更紧密，影响更密切的合作事项，使双方的合作配合更为主动、默契，使医院、保险公司、投保者三方共赢的局面。

（2）形成行业合力，提升投保者满意度，首先，通过保险公司与医院签署特约体检协议，利用医院的医保合作管理平台，对投保者的健康状况进行全面的了解和评估，使保险公司在与投保者签订医疗保险合同时，借助医院的专业体检服务，有效地防范风险，提高保险公司乃至整个保险行业的医疗保险服务水平。

其次，以统一的行业理赔服务标准，加强医疗保险行业的规范性，保障医疗保险的服务水平。目前，各个保险公司推出的医疗保险产品种类繁多，疾病确认、理赔标准、诊疗限制、理赔程序等的差异性较大，这在一定程度上也增加了投保者的困扰。保险公司与医院在不断深化合作的过程中，应逐渐建立统一的、标准化的理赔服务标准，使整个保险行业与医疗机构的合作更科学化、合理化。

（3）加强合作研究，推进社会医疗体系发展

保险公司与医院的合作，涉及到的工作内容相对较多，这在一定程度增加了医院工作人员的工作量。从长远的角度来看，应积极探索保险公司与医院之间新的合作渠道和模式，使双方的合作能够更好的实现双方同时受益的目的。最理想的方法是，由保险公司向医院派驻长期合作代表，由驻院代表进行与医疗保险相关的查询、核损、赔付工作，这样一方面可以减少医院工作人员的负担，另一方面也可以加快保险理赔的手续和环节，使医疗理赔服务的效率更高。