强化病案复印工作管理防范医疗纠纷分析

■ 俞岚

宜兴市肿瘤医院

前言

在医疗事故发生过程中，完整采集的病案信息有“举证责任倒置”的重要功能，如在工伤事故鉴定、保险索赔、交通事故伤害、刑事伤害等方面及时完整地复印病案信息，可以保证事故的有效处理[1]。但是近年来由于病案复印管理疏松，导致的医疗纠纷出现也越来越频繁，因此为了优化病案复印服务质量，减少相应医疗事故的发生概率，增强医疗机构病案复印工作管理意识，并采取相应措施加强病案复印工作管理非常重要。

1 病案复印工作现状

首先，由于原始病案信息不完整而影响后续复印病案工作进行的现象主要有：医生病历重复，个别医生在编写模板病历时由于对病历信息不够重视，导致没有在认真细致的观察患者的病情、体征的情况下进行病历填写，使病历中常常出现患者性别错位、病历混乱的情况；信息录入不及时，一些医生不能及时记录患者的用药情况、病情变化等信息，使患者复印病案的信息缺失导致后续使用不便，进一步增加了医患双方纠纷发生的概率；病案信息是患者在进行伤情鉴定、医疗报销过程中的重要证明，而遇到急救人员情况时部分医生往往不能完整记录患者的身份信息、地址等，阻碍患者医疗报销等事务的进程。

其次，由于病案复印管理规章制度不规范，导致病案复印工作出现一些不好的现象。如患者在要求复印病案时部分医生由于对病案复印工作不够重视，导致病案的管理疏松，在没有按照规定对病案复印申请人员进行审核的情况下就将原始病案直接交给申请病案复印人员，一方面这种情况下并不能保证申请病案复印人员是患者本人，如果其他人员持有患者的病案对患者不利时，医院需要承担的责任是不可估计的，而且患者的隐私信息不能保证，使患者对医院的信任缺失，从而导致医患纠纷；另一方面，若申请病案申请人员是患者本人，但是在没有相关医护人员的陪同下复印原始病案时将原始病案损坏或遗失，所造成的后果是非常可怕的。

2 改善病案复印工作措施

2.1 病案信息采集完整

病案信息是对患者伤病情况全面、细致的证明，拥有强烈的法律效力。因此在病案信息采集录取时一定要经过各个方面的查证，保证原始的病案信息真实完整。而如果由于有误的病案信息延误患者的治疗或者影响刑事案件的审判，不止会使相关医疗机构的专业水准被质疑，也会影响患者与医院之间的和谐关系，所以加强病案复印管理工作的前提是保证原始病案信息的真实完整。首先相关医疗机构要加强医务人员对于病案信息正确采集录入工作的重视，开展相关专业知识培训学习，使医疗人员能够认识到病案信息对于医疗工作的重要性；其次，相关医疗部门可以将病案信息的记录完整与否纳入到相关医疗人员的绩效考核中，使相关人员能够自我约束，避免录入病案信息时因马虎大意而出错；再次，可以实行双人管理制度，在病历书写完毕后可由第三方对相关信息进行复核，避免原始病案信息错误；最后，可以成立专门的病案检查人员，通过定期定时对病案信息进行监督检查，提高原始病案信息质量，确保后续病案管理工作顺利进行。

2.2 病案复印申请权限

病案也属于国家档案的重要组成部分，而医疗机构只是固定的储存机构，在《医疗事故处理条例》中规定了患者本人具有复印病案部分内容的权力，[2]但是复印时要向病案复印人员收取相关费用。申请复印病案的人员首先应该具有相关医疗部门所开具的复印病案审批证明，而此证明只有患者本人持自己的身份证件，通过保险公司、工伤鉴定机构、公安部门、司法机构四者的共同证明才能向相关医疗部门申请。患者除复印病案审批证明之外，还要携带保险协议、委托书以及介绍信等相关单据，医疗机构病案管理人员应该认真核对申请病案复印人员各方面信息，确认无误后，才能允许患者复印病案的客观内容，而为了更好的保护患者的隐私，病案的主观内容只有司法机构、公安部门持医院证明才能进行复制，复印病案完毕之后除了申请人员要确认签字，医疗机构病案管理人员也要再次确认，并将其医院的公章加盖出具正规发票，而为了避免患者复印病案工作中与病案管理人员发生冲突，医疗机构可将患者复印病案需要的证件、注意事项、收费标准、允许复印内容等张贴出来。

2.3 病案管理规章制度

为了避免病案在流通过程中损坏或泄露患者的隐私等情况的发生，应该建立健全病案复印管理规章制度，严格规定病案复印管理流程，使进行病案复印整个过程中病案管理人员都能在遵守规定的情况下陪同患者进行复印病案工作；而在患者出院之后，也应该有严格的规定病案的采集录入过程，确保病案信息在不同程序的交接过程中没有遗失错位，保证患者在产生复印病案的需求时能够有完整、真实的原始病案，

2.4 复印病案与需求相关

为了充分利用病案资源，病案管理人员应该对患者复印病案的目的有所了解，以便能够保证患者复印正确的病案信息。一般来说，病案重要客观检测、出入院记录、病案首页和手术记录单可以用在伤情鉴定和病退程序；而患者办理保险索赔时只需要出入院记录和病案首页；而出外就诊人员则需要重要辅助检查报告单和出院记录病案信息复印；最复杂的是患者办理医保报销时除了出入院记录和病案首页还要增加主要客观检查、手术记录、病理报告记忆护理记录等病案信息复印。

总结

总而言之，病案复印服务管理的加强对于缓解医患矛盾、减少医疗纠纷是非常有效的，因此相关医疗机构要加强病案复印管理工作，在确保原始病案数据真实完整的基础上，充分了解患者复印病案需求，从而制定完善病案管理规章制度，严格规定病案复议的申请过程和流通过程，使病案复印工作能够有效进行，保障患者和医院双方的共同利益。

参考文献

[1]张欣焱, 李瑛, 张丽娟,等. 强化病案复印工作管理防范医疗纠纷分析[J]. 中国急救医学, 2016, 36(z2).

[2]吴玉环. 加强病案复印管理的措施[J]. 常州实用医学,2015(4)：256-256.