血糖老像过山车该如何应对——谈“脆性糖尿病”的诊治

○山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师 王建华

患者李某，男，17岁，因严重低血糖导致意识不清急症入院。2年前，患者确诊为1型糖尿病，并接受胰岛素治疗。采用的方案是预混胰岛素（诺和灵30R）早、晚2次餐前注射，起初效果尚可。但近半年来，血糖控制越来越差，每天血糖变化就像“蹦极”一样，忽高忽低，往往是胰岛素加减1～2单位就会导致血糖大幅波动。更让人费解的是，即使患者生活规律不变，同样的饮食、同样剂量的胰岛素，每天的血糖也是忽高忽低，极不稳定，低血糖几乎成了“家常便饭”。

入院后检查发现，患者胰岛功能已完全衰竭，考虑是1型脆性糖尿病，通过2周“双C”治疗，血糖基本得到控制，波动明显减轻，病情好转出院。

☉何谓“脆性糖尿病”

“脆性”的含义是指病情极不稳定，血糖忽高忽低且难以控制。“脆性糖尿病”又称“不稳定性糖尿病”，主要见于1型糖尿病以及某些胰岛功能近乎衰竭的晚期2型糖尿病患者。

正常人的血糖也并非恒定不变，但仅限于在比较狭小的范围内波动。这种血糖浓度的相对稳定性，主要有赖于机体具有非常完善而精细的神经内分泌调节系统，是自身降糖激素（主要指胰岛素）和升糖激素（如胰高血糖素等）平衡调节的结果。“脆性糖尿病”的病因，一般认为是由于病人胰岛功能完全衰竭所致。由于病人完全依赖外源性胰岛素调控血糖，而外源性胰岛素与生理性胰岛素分泌存在明显差别，不能像生理性胰岛素一样按需分泌。因此，很容易出现血糖忽高忽低、大幅波动。

☉脆性糖尿病的危害

脆性糖尿病的危害主要体现在以下几个方面：①由于血糖难以控制，老是忽高忽低，严重影响病人的生活质量，使病人产生焦虑、抑郁等负面情绪，对治疗彻底失去信心甚至自暴自弃。②反复无症状性低血糖的发生，会导致患者的大脑认知功能严重受损，如果持续时间较长的低血糖昏迷不能够被及时发现，患者甚至会有生命危险。③长期高血糖和低血糖频繁交替发生，会导致患者的心血管和神经系统慢性并发症的发生风险显著升高，因此致死和致残的风险也显著增加。

☉脆性糖尿病的治疗

脆性糖尿病患者自身胰岛功能很差，而机体对胰岛素又比较敏感，因而临床处理起来非常棘手，无论是日常饮食还是药量调整都要格外谨慎。

“脆性糖尿病”适宜采用胰岛素强化治疗，而将动态血糖仪（CGMS）和胰岛素泵（CSII）结合起来的“双C”疗法是目前最先进的强化治疗手段。临床使用的瞬感血糖仪可以连续实时监测患者的血糖变化，准确反映全天的血糖波动情况；胰岛素泵可以根据前者提供的动态血糖值精确设定泵的基础输注率和餐前大剂量，提供最接近于生理性胰岛素分泌的胰岛素输注，从而使病人的血糖得到平稳控制。

对没有条件装泵的患者，可以采取一日多次皮下注射胰岛素的方法，即三餐前注射速效胰岛素类似物（如门冬胰岛素），睡前注射长效胰岛素类似物（如甘精胰岛素）。速效胰岛素类似物可以模拟餐时胰岛素分泌，有效控制餐后血糖；长效胰岛素类似物可以模拟基础胰岛素分泌，有效控制基础血糖。与每日1～2次注射胰岛素相比，这种一日多次皮下注射胰岛素的给药方式更接近于胰岛素的生理作用模式，对减少血糖波动，降低低血糖风险效果更好。必要时也可考虑加用某些口服降糖药，如α-糖苷酶抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂等。

☉治疗脆性糖尿病的注意事项

1.血糖控制不宜过严 由于脆性糖尿病患者的胰岛毁损严重，血糖极不稳定，低血糖风险甚高。因此，患者血糖控制标准不宜太严，空腹血糖控制在8～10毫摩/升左右，餐后2小时血糖不超过8～12毫摩/升即可，以避免发生严重低血糖，或引起反跳性高血糖，导致酮症酸中毒。

2.每次胰岛素调整的幅度不宜过大 脆性糖尿病患者对胰岛素十分敏感，胰岛素血药浓度的微小变化，也会引起血糖的显著波动。因此，对胰岛素剂量的调节应十分谨慎，每次调整幅度不宜太大，以防止低血糖或血糖的大幅波动。

3.尽量选用胰岛素类似物 在实施强化治疗时，用长效胰岛素类似物取代中、长效胰岛素，用超短效胰岛素类似物取代短效胰岛素，可以更好地模拟生理性胰岛素分泌，更加有利于血糖的平稳控制。

4.日常生活一定要有规律 进食宜定时定量、少吃多餐；坚持规律化的运动，运动强度不宜太大；按时作息，不要熬夜。保持情绪稳定，避免急躁、焦虑等不良情绪。这些生活细节对于减少血糖波动，保持血糖稳定同样十分重要。

5.注意消除可能导致血糖波动的其他诱因 如发烧感染、服用糖皮质激素等，这些因素都会引起血糖显著升高，需要积极处理。