让心脏回归本来的节奏

○江苏省人民医院心血管内科 钱智勇 王垚 侯小锋

植入心脏永久起搏器治疗心动过缓是一项成熟的技术，已在临床上开展了近60年左右，它可以提高患者的生活质量，延长寿命。近20多年来，三腔起搏器的问世也给众多的心力衰竭患者带来了生存的希望。但是，医学家们一直追求的还是生理性起搏模式。

♦何谓生理性起搏

传统的起搏器导线放置于右心室的间隔部或者心尖部，这些部位的激动都是通过心肌进行扩布的，传导速度很慢，而且传导顺序与正常的心脏激动完全不同。在这种起搏方式下，有接近20%的患者术后数月或数年就会出现气喘、活动耐力下降，即心力衰竭的症状。

而正常心脏的激动是通过希浦系统（希氏束-左右束支-浦肯野纤维）下传的，如果将起搏导线放置于希氏束或者束支区域，激动就会沿着正常的传导系统下传，这种起搏方式所产生的激动与正常的心脏激动基本一致，起搏心电图也表现得和正常人基本相同，这就是生理性起搏的原理。左束支区域起搏的参数更为稳定，而且安全性更高，有望成为生理性起搏的主流方法。

江苏省人民医院邹建刚教授团队2014年成功完成了第一例希氏束起搏，2017年完成了第一例左束支区域起搏。目前，完成希浦系统起搏近200例，左束支区域起搏100例，在生理性起搏领域处于国际国内领先水平。

♦两位患者的故事

64岁的周大伯，2012年因“三度房室传导阻滞”在我院植入了心脏永久起搏器，术前心脏B超提示左心功能正常，但近2年反复出现胸闷气促的症状。2018年1月，周大伯因连上楼梯都觉得很困难，再次住院治疗。邹建刚教授为其复查心脏B超，发现周大伯左心明显增大，左室内径达到68毫米，左室射血分数40%，提示左心功能衰竭。入院后，邹建刚教授团队成功为周大伯进行了左束支区域起搏。术后1个月，患者心衰的症状完全消失；3个月复查心脏B超，发现左室内径已经缩小至57毫米，左室射血分数也恢复至50%，仅仅略差于正常人。

68岁的张女士，近1年反复出现胸闷气喘的症状，服用多种药物治疗仍效果不佳。在家人的陪伴下来到我院做心脏B超时发现，左心功能明显减低，左室射血分数仅35%，心电图提示完全性左束支传导阻滞，诊断为扩张性心肌病、心力衰竭。邹建刚教授团队在今年6月为张女士进行了左束支区域起搏治疗，手术顺利。术后1月时，令所有人惊讶的是，张女士的心脏已完全恢复至正常人的状态，左室内径已经缩小至45毫米，左室射血分数也恢复至62%，与正常人无异。

♦生理性起搏的优势

邹建刚教授表示，生理性起搏是通过心脏自身的电传导系统进行下传的，因此，相较于传统的起搏方式，生理性起搏具有极大的优势。

一是心脏的电学同步。基于希浦系统起搏的心电图和自身正常激动下传的图形基本一致，起搏心电图的宽度非常窄，提示电学同步性正常。

二是心脏的机械收缩同步。基于希浦系统电学的同步性，心脏收缩的机械同步性也基本正常。而传统右心室起搏的机械同步性很差，部分患者在传统的起搏方式下可逐渐进展为心力衰竭，因此，希浦系统起搏有预防心衰发生的作用。

三是用于治疗电学失同步或机械收缩不同步的心力衰竭。很多心力衰竭的患者具有不同程度的电学失同步或机械收缩不同步，对于这类患者，希浦系统起搏可以部分或完全纠正其电学或机械不同步，从而达到治疗心衰的作用。