衰弱对心力衰竭患者预后影响的相关研究进展

王西鸽 综述 李峰 审校

(吉林大学护理学院，吉林长春130012)

衰弱是随着年龄增长出现的一种生物学综合征，由于神经肌肉、新陈代谢及免疫系统的生理储备降低，衰弱的机体在外界刺激下发生残疾、死亡等不良事件的风险增加[1]。心力衰竭是由心脏收缩和/或舒张功能下降而引起的心脏循环障碍。心力衰竭患者的再住院率、死亡率高，预后差，且治疗费用高昂，给家庭和社会造成沉重的医疗负担[2]。近年的研究发现，衰弱在心力衰竭患者中发病率较高，是心力衰竭患者发生不良事件的独立预测因素[3]。鉴于衰弱的预后作用以及衰弱在一定治疗下的可逆性，心力衰竭患者的衰弱识别至关重要。本文将对衰弱的概念、评估以及衰弱对心力衰竭患者预后影响的相关研究进行综述，旨在引起国内医护人员对心力衰竭患者衰弱评估的重视。

1 衰弱的概念

衰弱是一种复杂的临床综合征，涉及神经肌肉、代谢及免疫等多系统的病理生理变化。衰弱、残疾和多病共存是不同的概念，三者之间相互影响和促进，存在密切的联系[4]。目前，国际上对于衰弱仍缺乏一个公认的概念，研究中应用较广的衰弱概念有两种：第一种是Fried等[5]基于美国一项心血管健康研究提出的衰弱表型，将衰弱定义为包含以下临床症状的老年综合征：不明原因的体重下降、手握力降低、步速减慢和身体活动减少，符合三项及以上即为衰弱，符合1～2项为衰弱前期，没有上述症状者为健康老年人。第二种是Rockwood等[6]基于加拿大健康与衰老研究提出的衰弱指数(frailty index，FI)，将衰弱定义为老年人多方面健康缺失累积的一种危险状态，健康缺失累积越多，出现健康危险的可能性越大，则老年人越衰弱。尽管当前衰弱还没有统一的定义，但研究者普遍认同衰弱的核心为机体生理储备降低，外界轻微的刺激便可引起不良事件的发生。

2 衰弱的评估

目前衰弱的评估尚没有统一的标准，常用的有以下几种。

2.1 衰弱表型

衰弱表型的评估包括5项指标：非自主体重减轻、握力低下、步速慢、疲乏、身体活动降低。其中，握力和步速分别由握力计和步行测试进行客观测量，其余三项均为老年人的主观报告[5]。当以上表现满足3项及以上时，则确定老年人为衰弱，1～2 项为衰弱前期，0 项为非衰弱。衰弱表型是目前心力衰竭患者中应用最广的衰弱测量方法。

2.2 FI

FI是通过对慢性疾病、身体、心理及认知功能等基础变量进行评估来构建，评估变量异常时为1，正常为0，最后计算异常变量数目占全部变量数目的比例，即为FI。目前FI基础变量的数量无统一标准，在实际应用中，变量数通常为30～70个，且一般认为，FI≥0.25提示该老年人衰弱；FI在0.12～0.25为衰弱前期，FI<0.12为非衰弱老年人[7]。FI通过多维度的评估体现了老年人的整体健康水平，能够敏感地预测患者的预后，但由于评估项目较多，在应用时需要专业人员进行评估。

2.3 其他简易量表

衰弱表型和FI衍生而来的一些量表也被应用于心力衰竭患者中，欧洲健康老龄化调查研究衰弱量表(Frailty Instrument from Survey of Health,Aging and Retirement in Europe，SHARE-FI)、Tilburg 衰弱评估量表(Tilburg Frailty Indicator，TFI)及临床衰弱水平量表(Clinical Frailty Scale，CFS)等[8]。SHARE-FI的评估指标和标准均同衰弱表型相似，通过对5项指标进行评估判断衰弱程度；TFI包含生理、心理和社会3个维度，共15个自我报告的问题，总分0～15分，≥5分则为衰弱，得分越高，衰弱程度越重；CFS根据日常活动能力和疾病程度进行衰弱等级评分，总分为1～7分，分别代表非常健康、健康、健康但伴有需要治疗的疾病、亚健康、轻度衰弱、中度衰弱、重度衰弱，≥5分即为衰弱。

3 衰弱和心力衰竭的共同发病机制

国外研究显示，衰弱在社区老年人中的发病率为10%[9]，而在老年心力衰竭患者中，衰弱的发生率为30%～50%[10]。值得注意的是，尽管传统上认为衰弱是一种老年综合征，但Altimir等[11]的研究发现，有1/3相对年轻的慢性心力衰竭患者同样存在衰弱。此外，Denfeld等[12]的Meta分析也显示，衰弱的发病率在不同年龄和不同心脏功能等级的心力衰竭患者中没有显著的差异。心力衰竭患者中衰弱的发生率较高，同样，Khan等[13]的纵向研究结果表明，衰弱和衰弱前期的老年人发生心力衰竭的风险比健康老年人分别高出80%和30%。衰弱和心力衰竭的共存性反映了两者多个器官系统共同的病理生理过程，包括慢性炎症、神经内分泌失调、代谢紊乱等，其中，慢性炎症发挥了主要作用[14]。

相关研究表明[15]，在心力衰竭的发展过程中，慢性炎症发挥了重要的作用。炎症生物标志物(包括白介素-1、白介素-6、C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α等)通过促进组织消耗和心脏恶病质导致心力衰竭的形成和发展。同样，慢性炎症引起的炎性衰老对肌肉骨骼、内分泌及血液等系统产生影响，从而导致了衰弱的发生。衰弱的一个关键变化为肌肉质量和力量的衰减，其衰减程度超过了正常老化的下降比例。这主要是衰弱老年人体内炎症生物标志物的水平升高，进而引起分解代谢过程增强造成的[16]。另有研究结果显示[17]，衰弱发生的风险随着共存炎性疾病数量的增加而升高，该结果进一步验证了衰弱的炎症本质。

4 衰弱预测心力衰竭不良结局

心力衰竭和衰弱通过共同的细胞分子机制互相强化，由此，合并衰弱的心力衰竭患者往往预后较差。众多研究表明，衰弱对非手术心力衰竭患者和晚期手术心力衰竭患者的不良健康结局具有重要的预测作用。

4.1 衰弱对非手术心力衰竭患者预后的影响

McNallan等[18]的前瞻性队列研究于2007年10月—2011年3月，共纳入448例社区心力衰竭患者，平均年龄(73±13)岁，采用衰弱表型评估衰弱，19%的患者符合衰弱。中位随访2年的结果显示，在校正了年龄、性别、左室射血分数以及共病情况后，与非衰弱心力衰竭患者相比，衰弱的心力衰竭患者的急诊就诊风险增加92%(HR1.92，95%CI1.30～2.83，P=0.001)，住院风险增加65%(HR1.65，95%CI1.17～2.35，P=0.004)。Rodríguez-Pascual等[19]设计的多中心队列研究选取497例因心力衰竭入院的75岁以上老年患者。为避免住院导致的身体功能下降对研究结果的影响，患者在出院1个月后接受了基线评估，其中，衰弱应用衰弱表型进行评估。主要终点观察事件为随访1年内的全因死亡、再住院和日常活动能力下降。结果显示，在控制了心力衰竭相关指标、残疾及合并症等混杂变量后，衰弱仍是心力衰竭患者死亡(HR2.15，95%CI1.23～3.76，P=0.005)、再住院(HR1.65，95%CI1.11～2.46，P<0.05)和日常活动能力下降(OR1.55，95%CI0.91～2.66，P<0.05)的独立预测因素。此外，Cacciatore 等[20]进一步探讨了衰弱对非慢性心力衰竭患者及慢性心力衰竭患者长期死亡率的影响，选取了65岁及以上的120例慢性心力衰竭患者和1 139例非慢性心力衰竭患者进行12年的跟踪随访，结果显示，随着衰弱程度的加重，非慢性心力衰竭患者死亡率由43.8%增至88.3%(P<0.000 1)，慢性心力衰竭患者死亡率由70.0%增至94.4%(P<0.030)。其Cox回归分析结果显示，衰弱对慢性心力衰竭和非慢性心力衰竭患者的长期死亡率具有预测意义，且在慢性心力衰竭患者(HR1.48，95%CI1.04～2.11，P=0.032)中的预测能力强于非慢性心力衰竭患者(HR1.36，95%CI1.17～1.57，P=0.000)。

4.2 衰弱对晚期手术心力衰竭患者预后的影响

心脏移植是晚期心力衰竭患者的有效治疗方法，但由于治疗难度大、费用高等原因，其并不是晚期心力衰竭患者的常规治疗方法。随着科学技术的进步，左心室辅助装置作为终生治疗已经越来越多地用于无法进行心脏移植的晚期心力衰竭患者中[21]。尽管心脏移植和左心室辅助装置能有效改善晚期心力衰竭患者的身体功能和生活质量，但术后较高的发病率和死亡率仍是不容忽视的问题[22]。因此，充分的术前风险评估至关重要。近年来，国外研究发现，衰弱与晚期心力衰竭患者术后的不良结局相关。Jha等[23]探讨了衰弱对晚期心力衰竭患者心脏移植术后结局的影响，结果显示，在进行心脏移植的34例平均年龄为(49±15)岁的晚期心力衰竭患者中，术前衰弱患者术后1年的生存率(52±23)%明显低于非衰弱患者术后生存率(100%)。此外，该研究还发现，术前衰弱患者术后在重症监护病房的时间和总的住院时间都要长于非衰弱患者。Dunlay等[24]在2007年9月—2012年6月，共选取99例接受左心室辅助装置治疗的晚期心力衰竭患者，平均年龄(65.1±9.4)岁，术前采用FI评估患者的衰弱情况。经中位随访1.9年之后，其Cox模型结果显示，衰弱与患者术后死亡率增加呈独立相关(HR3.08，95%CI1.40～7.48，P=0.004)。

可见，衰弱不仅与心力衰竭患者就诊、住院、死亡等密切相关，对晚期心力衰竭患者手术治疗的预后也有很大影响。因此，医护人员应认识到心力衰竭患者衰弱识别的重要性，在制定治疗决策和术前风险分层时，将患者的衰弱纳入到评估内容中，以减少对患者的伤害并优化患者的预后。

5 衰弱的干预

衰弱是一个动态的可逆过程，适当的干预可以延缓甚至逆转衰弱的进展，从而在一定程度上改善其对心力衰竭患者的预后影响[25]。2013年，由Morley等[26]制定的有关衰弱筛查和管理的研究共识提出，衰弱的干预主要包括以下四个方面：运动(抗阻及有氧运动)、营养干预(补充热量和蛋白质)、合理补充维生素D以及尽可能减少多重用药。然而，目前尚缺乏针对合并衰弱的心力衰竭患者的干预试验，仅有相关证据表明，运动和营养可能会对心力衰竭患者的衰弱有所改善。2013年美国心脏病学会基金会和美国心脏协会联合制订的心力衰竭管理指南[27]指出，运动锻炼能够改善心力衰竭患者的身体机能和生活质量，降低再住院和死亡率；Rozentryt等[28]通过对29例恶病质的慢性心力衰竭患者进行随机对照试验发现，每天20 g蛋白质的补充能够有效改善心力衰竭患者的身体组成和生活质量。近年来，心脏康复逐渐在心力衰竭患者中展开，由于包含了营养咨询、运动训练以及心理咨询等多学科的治疗手段，因此，心脏康复对于改善心力衰竭患者的衰弱有较好的前景。

6 小结及展望

综上所述，衰弱在心力衰竭患者中较常见，对心力衰竭患者有较高的预后价值。因此，临床医护人员需在心脏功能评估的基础上，开展对心力衰竭患者衰弱的评估，为患者制定最佳的个体化治疗护理方案，尽可能提高心力衰竭患者的生存质量，减少不良事件的发生；但在临床开展衰弱评估时需注意以下问题：首先，基于老年人群的衰弱评估工具可能会低估相对年轻的心力衰竭患者的衰弱发病率，其次，二分类的衰弱评估工具可能不适用于身体状况较差的晚期心力衰竭患者，因此需要进一步的研究和量化适用于不同心力衰竭患者的衰弱评估工具。