延迟经皮冠脉介入术在急性ST段抬高型心肌梗死中的临床应用

雷鸣 综述 刘地川 审校

(重庆医科大学附属第二医院，重庆400010)

目前，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)发病率在中国呈上升趋势，直接经皮冠脉介入术(PCI)是STEMI治疗的首选方案，然而由于各种原因导致患者错过直接PCI时间窗，故目前直接PCI的比例仍低[1-6]。在中国，2005—2010年5年时间里有29.8%～38.9% STEMI患者使用直接PCI治疗[7]。对于错过直接PCI患者可以采用药物治疗或者延迟PCI +药物治疗，但具体选择何种治疗方案尚无定论。通过总结不同研究结果提示，延迟PCI在心功能的维护、改善心脏的重构中是不可或缺的一部分[8]；但延迟PCI实施的时间在临床上争议较大，故现以延迟PCI相关研究为基础，为临床上是否选择延迟PCI、延迟PCI实施时间、支架类型的选择、术后双联抗血小板治疗(DAPT)时间等提供理论依据。

1 延迟PCI与药物保守治疗比较

首先，比较两种治疗方案在全因死亡率、复发性心肌梗死中的发生率。根据2006年OAT研究对急性心肌梗死后3～28 d的患者行延迟PCI，结果显示：在4、12、24个月时发生心绞痛的人数更少；但是复发性心肌梗死发生率却是上升的[9]。根据OAT试验研究结果，药物保守治疗优于延迟PCI+药物治疗，但2008年Abbate等[8]对包含OAT研究在内的10篇比较延迟PCI(起病12 h～60 d)+药物治疗与仅药物保守治疗的随机对照试验，共3 500例急性心肌梗死患者，荟萃分析结果提示：延迟PCI+药物治疗较仅药物保守治疗在全因死亡率方面的优势比=0.49，95%CI0.26～0.94，P=0.030，I2=95%，且两组复发性心肌梗死发病率大致相同，也就是说延迟PCI+药物治疗组患者全因死亡率较仅药物保守治疗组明显减少，且不会增加复发性心肌梗死概率，具有统计学意义。就全因死亡率及复发性心肌梗死两个终点事件而言，不难看出延迟PCI更具优势。OAT研究中排除了梗死后心绞痛及中-重度缺血患者[9]，而Abbate等[8]的荟萃分析则是纳入了有缺血症状的患者[8]。梗死后心绞痛及中-重度缺血患者行延迟PCI+药物保守治疗较仅药物保守治疗效果更佳，OAT研究排除这部分患者可能是造成研究结果不一致的原因；但荟萃分析纳入了起病后12～24 h行PCI患者确实有缺陷，因为纳入这部分患者可能会增加延迟PCI+药物保守治疗组效果更优的比例。

其次比较两组长期随访过程中患者心脏重构改善及心功能维护的情况。2002年TOAT研究结果显示延迟PCI组不能改善心脏重构[10]；但随后Bellenger等[11]进行了包含26例患者的子试验，通过对存活心肌进行磁共振成像结果显示，急性心肌梗死患者行延迟PCI在改善心肌重构方面是获益的。在Abbate等[8]纳入10个研究包括3 500例患者的荟萃分析中，主要通过左室射血分数来评价心脏功能，结果显示：延迟PCI+药物治疗组左室射血分数改善4.4%，95%CI1.1～7.6，P=0.009，I2=95%，随着随访时间(42 d～10年)延长，延迟PCI+药物治疗组在左室射血分数改善方面获益更大，且不会增加患者死亡率。随后又有一些研究者就延迟PCI对心功能的维护进行荟萃分析得出结论：行延迟PCI+药物治疗能维护左室收缩功能及改善心脏重构[12-13]。通过不同层次不同研究的比较可以看到，延迟PCI+药物治疗组较仅药物保守治疗组在全因死亡率、心功能维护、改善心脏重构等方面均优势明显，因此在临床工作中对于错过直接PCI的STEMI患者应行延迟PCI。

2 延迟PCI的时间选择

在临床上对于错过直接PCI的STEMI患者再行延迟PCI的具体时间目前尚未完全统一，且主要分布在起病后第2～28天。2009年Menon等[14]的一项研究主要针对急性心肌梗死起病7 d以内及7 d以后行延迟PCI进行术后观察，得出结论：不良事件发生率与行延迟PCI时间无关；但心肌水肿消退、心肌瘢痕形成主要发生在心肌梗死后的第2周，对于错过直接PCI的心肌梗死患者在起病后第2周行延迟PCI可能获益最大，因此本试验得出阴性结论则可能与试验分组太少及后一组涵盖时间太长有关，若将7 d以后行延迟PCI这一组细分为7～14 d、14 d以后行延迟PCI两组可能会有不一样的结论。Zheng等[15]在2017年对5 417例行延迟PCI的STEMI患者进行回顾性研究，研究中把纳入患者分为3组：2～7 d组、8～14 d组、15～28 d组，对纳入患者随访1年，主要心血管不良事件(心源性猝死、复发性心肌梗死、反复的心血管成形术)发生率在3组中分别为7.10%、5.61%、6.71%，差异具有统计学意义，可以看到在8～14 d组主要心血管不良事件发生率最低；在高龄(>75岁)患者亚组中1年累计主要心血管不良事件发生率在3组中分别为11.7%、5.6%、9.8%，具有统计学差异[15]，主要心血管不良事件发生率仍然在8～14 d组中最低。STEMI患者起病后梗死相关动脉中的残余血流要增加，一部分心肌是依靠残余血流存活，而对于高龄患者机体代谢减慢、心脏所需供血减低，在高龄患者组实施延迟PCI获益更明显，可能与这一部分存活心肌的挽救有关。因此，在临床工作中有理由认为错过直接PCI的STEMI患者，在起病后第2周内行延迟PCI是合理的，尤其是在高龄(>75岁)患者群体中。

3 支架类型的选择

随着PCI的发展，冠状动脉支架从无包覆材料金属支架(BMS)到药物洗脱支架(DES)实现了质的飞跃。BMS可维持血管结构，但由于血管内膜增生、血管重构导致支架内再狭窄风险高。第一代DES克服了BMS缺点，使支架内再狭窄减少了近5%[16]；但由于DES延缓血管内皮化导致早期血栓形成风险升高。而新一代的DES通过在设计、金属成分、表面聚合物和抗增殖药物的创新可减少支架内血栓形成风险并改善血运重建[16-17]。DES缺陷在于术后需要DAPT时间长、晚期支架血栓形成风险高，目前尚在发展中的新型DES采用各种新型材料及技术，有望在急性心肌梗死患者中可进一步改善预后及缩短DAPT时间[18]。有学者提出，由于新一代DES在改善患者死亡率、减少复发性心肌梗死等方面的优势，无论是稳定型心绞痛或者是急性冠脉综合征患者行PCI均应首选DES[16]。那么如今BMS是否应该被淘汰呢？就目前的各种类型支架在人群中的应用而言答案是否定的。对于一些患者具有冠状动脉直径较大、再狭窄风险低、使用DAPT治疗依从性差、短期内需行非心脏手术、出血风险大(例如近期有出血、合并使用抗凝药物等)等情况，可以考虑使用BMS[16]。因此，对于错过直接PCI的STEMI患者行延迟PCI应首选DES，对于患者个体而言可根据不同临床情况选择BMS。由于新型DES发展迅速，临床上可根据患者情况(血管病变情况、经济情况等)及结合新型DES应用指南选择使用新型DES。

4 术后DAPT治疗时间

DAPT是指阿司匹林加上人类血小板二磷酸腺苷受体(P2Y12)拮抗剂(氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛)，主要用于冠心病PCI后血管再内皮化阶段[19]。一些研究通过对患者2～5年随访，结果表明，DAPT时间延长超过12个月或者24个月在主要心血管不良事件(包括支架内血栓形成)上不能获益，且会增加出血风险[20-21]；但根据2017 ESC关于急性STEMI患者的管理指南提出，患者若无禁忌证(例如出血风险高)，PCI后均建议使用DAPT至少12个月，部分患者可延长至18个月或以上[22]。若患者出血风险高，DAPT时间建议缩短至6个月[22-23]。目前尚无指南单独提出延迟PCI后DAPT时间；但对于延迟PCI后使用DAPT，同样是为了防止血管再内皮化引起的支架内血栓形成等心血管事件，因此关于延迟PCI后DAPT时间也应持续至少12个月。对于一些出血风险较高的患者或近期有择期手术患者可将DAPT时间缩短至6个月[18,22]。因此，对于延迟PCI的患者术后DAPT时间应该是综合评估患者支架植入术后有关心血管不良事件发生率及出血风险后所决定。

5 结论

对于错过直接PCI的STEMI患者，延迟PCI在临床上是不可或缺的一部分，且在急性心肌梗死起病7～14 d内行延迟PCI是最合理的。治疗过程中最好选择DES，但根据患者自身情况可酌情选择BMS。DES治疗术后DAPT基础时间是12个月，但最终选择DAPT时间是综合评价心血管不良事件及出血风险后所决定。未来需关注的重点则是通过支架技术、抗血小板药物的进一步发展在支架处血流通畅的前提下将患者的出血风险降低，改善患者的长期预后。

综上所述，就目前医疗形势而言在积极提高直接PCI比例的同时，对于错过直接PCI的STEMI患者应提高延迟PCI的比例，做到最大程度地改善STEMI患者的预后。