基于移动医疗的高血压个案管理

余湘 综述 常静,2 审校

(1.重庆医科大学研究生院，重庆400000；2.重庆医科大学附属第一医院心内科，重庆400000)

高血压是全球疾病负担的首要危险因素[1]，也对中国居民健康造成重大影响。据《Circulation》杂志在线刊出的中国高血压最新数据显示：中国年龄≥18岁高血压患者约为2.45亿，其知晓率、治疗率及控制率分别为46.9%、40.7%和15.3%[2]。虽较以往有所提高(2002年分别为30.2%、24.7%和6.1%)[3]，但距欧美等发达国家仍有一定差距，尤其是控制率(美国高血压控制率超过50%)[4]。此外，高血压造成的死亡占中国心血管病死亡的60%以上[5]。这不仅降低患者的生活质量、缩短患者的寿命，还加重家庭及社会的经济负担。如何有效地管理高血压患者已迫在眉睫。个案管理结合移动医疗的模式为高血压管理提供了新途径。

1 个案管理及移动医疗的定义

1.1 个案管理的定义

美国个案管理学会[6]将其定义为，包含评估、计划、执行、协调、监督和评价所选择的医疗服务，通过和患者沟通交流，选择可用资源，以满足患者的健康需求，提高医疗服务质量，增加成本效益。中国台湾学者[7]将其定义为：以患者为中心，包括多学科参与的照护方法，对于高花费及高变异性的患者提供整体性、连续性、协调的照护，包括标准化地利用资源，提供一个持续性的医疗照护计划，持续不断的监测，以达到事先预定的目标。

1.2 移动医疗的定义

国际医疗卫生会员组织[8]对移动医疗(mobile health或mHealth)定义为： 利用移动通信技术(如个人数字助手、智能电话和无线通信)来提供医疗服务和信息。在移动互联网领域，则以基于 Android、IOS、Windows Phone等移动终端系统的医疗类应用为主。

2 中国高血压管理现状及实施个案管理的必要性

中国高血压患者主要以门诊随访的模式进行管理[9]，加之中国医疗资源匮乏、就医压力大及健康观念差等因素，导致许多高血压患者失访，且少有药物以外的指导，使高血压患者得不到全面有效的管理。而个案管理由个案管理师对高血压患者的病情进行长期、连续监测，解决了患者失访的难题。同时联合多个学科医护人员(心血管专科医生、营养师、心理医生、康复医生等)对患者的用药、饮食、运动、心理等多方面给予指导。除了临床医生以外，通过培训的护士和药剂师也能担任个案管理师，在一定程度上减轻临床医生的工作压力。

3 中国实施高血压个案管理的难点及解决方法

想要在中国大范围对高血压患者实施个案管理需解决以下几点难题：(1)中国高血压患者较多，若以门诊或传统的通讯方式(电话、短信、邮件)进行管理，会大大增加个案管理师的工作负担，降低管理效率；(2)医疗保障制度仅能满足患者的基本需求，对于高血压患者长期随访没有更多的优惠政策，因此高血压长期管理费用大；(3)高血压患者区域分布广，尤其是对于偏远地区患者的管理难度大；(4)患者缺乏高血压相关疾病知识，普遍存在“无症状，不就医”的现象，导致管理依从性差。

移动医疗的新兴，使以上难题得以解决。结合移动通信技术，个案管理师能跨区域指导患者，并及时与患者沟通，患者也可以节省门诊就诊费用和交通、住宿费用。同时，具有能整合、储存患者信息和实时通讯的医疗类app的出现，使个案管理师能够高效地同时管理多名患者，还可利用此平台定期推送健康知识和用药提醒，从而提高患者的依从性。此外，随着无线传输数据技术和可穿戴设备的发展，实现了家庭采集血压数据并同步上传至数据终端，使血压值能够远距离、实时地反馈给医生，这可避免家庭自测血压因患者传输错误或选择性上传血压而导致血压值可信度低的问题[10-11]，还可减少“白大衣”或“诊室”高血压的出现。并且，有研究表明提高依从性和家庭自测血压可以降低患者的费用，提高成本效益[12-14]。

4 国内外对高血压个案管理以及结合移动医疗的研究现状

早在20世纪70年代，国外就提出了一种慢病管理模式——个案管理。Glynn等[15]回顾了从1980—2010年对改善高血压患者血压控制的多种方法，提出护士或药剂师主导的照护模式(即个案管理)可能是一种有前景的管理模式。

Margolis等[16]进行了一项整群随机化临床试验(HyperLink study)，干预组患者由药剂师进行管理，并且每位患者均用具有储存及传输数据的血压计测量血压，在随访的前12个月中，药剂师会通过电话与患者进行交流，调整降压药，强调健康的生活方式，加强患者用药依从性，对照组则到诊室进行随访。随访12个月，且在撤除干预后继续随访6个月，结果显示干预组患者的血压控制率(57.2%)显著高于对照组(30.3%)(P=0.001)，并且这种效果在撤去干预后是可以持续的。该临床试验的一个亚组研究还显示这种干预方式在年轻人中产生的效果明显更大(P=0.02)[17]。国外个案管理的主导者主要由护士或者药剂师担任；但这并不会影响血压控制的效果，O’Neill等[18-19]的研究均表明护士主导和药剂师主导的管理对于血压控制均有显著效果，且效果相似。

目前众多关于移动医疗在高血压管理的研究，主要以远程监测血压为主。McManus等[20]进行了一项关于远程监测血压降压效果的随机对照研究，该研究显示远程监测组患者在管理6个月后平均收缩压较基线值下降了12.9 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)(95%CI10.4～15.5)，对照组较基线下降了9.2 mm Hg(95%CI6.7～11.8)，两组下降的平均收缩压水平差值为3.7 mm Hg(95%CI0.8～6.6，P=0.013)。同样，一项囊括7 037例患者的23项随机对照试验，关于远程监测血压的有效性和节约开支的meta分析也指出，远程监测能有效降低血压[21]。另外，Green等[22]开展的结合网络交流和家庭自测血压的药剂师个案管理与常规护理相比能显著地提高血压的控制率(56%，95%CI0.49～0.62，P<0.001)。

移动医疗对于高血压个案管理的优势不仅仅在于可以远程监控血压，更为重要的是它能跳出时间和空间的限制，实现异地、实时、可视化交流。有系统回顾显示，在疾病管理中使用手机的实时通讯功能(短信、语音)能有效地改善患者的健康结局[23]。基于移动终端的医疗类应用，不仅具有实时通讯的功能，还可以将个案管理各类要素整合为一体。如重庆市科学技术委员会支持重庆医科大学牵头，联合市级多家医疗机构和企业，协同实施 “互联网+健康管理模式创新与应用示范主题专项”，依托于此专项开发了以基层医院为主体的慢病管理平台(聚悦健康)。该平台目前主要针对高血压患者进行管理。其管理流程包括：(1)建档：建立疾病和基本信息电子档案。(2)评估：对患者的病情、生活情况(饮食、心理、运动、吸烟、睡眠)、用药依从性进行评估。(3)制定健康计划：由管理团队根据评估结果制定个性化的健康计划(比如，根据患者是否有冠心病、糖尿病、肾病等合并症制定不同的血压目标值、监测频率、血压报警值、营养方案、运动强度以及添加其他监测指标)。(4)按计划实施管理：①患者自测血压等指标，并通过app上传(上传方式可以手动，也可通过具有蓝牙功能的设备自动上传)；②利用app推送用药提醒、指导运动，由专职的营养师评估每餐的饮食评分及提供改善建议，提供心理咨询、健康宣教、生活方式干预(戒烟限酒)。(5)阶段性评估：将患者连续监测的血压等指标绘制成曲线图，以周或月为节点，了解患者的血压波动情况，从而调整计划。除此之外，还制定有预警方案(当患者血压或心率超过预警范围时，会立即报告给管理者)，便于及时干预调整计划。一项基于该平台的研究[24]显示：管理组血压控制率(64.3%)明显高于对照组(33.3%)(P<0.05)，且管理组收缩压下降幅度较对照组更为明显(管理组下降13.6 mm Hg，对照组下降6.0 mm Hg)。

5 现有移动医疗产品的不足及解决要点

中国的移动医疗产品还未细化到针对某项疾病的管理。多数产品如好大夫、春雨医生只能提供简单的问诊和疾病咨询服务。类似乌镇互联网医院等网络医院虽然可以提供较全面的服务；但是其涉及的疾病范围广，主要提供针对疾病治疗的服务，缺少针对高血压疾病的长期管理。国外Kumar等[25]分析了美国107个高血压管理类app，22.4%有增强用药依从性的功能，37.4%推送高血压知识，在77个有跟踪功能的app中，74个能监测血压和心率；但只有2.8%的应用由专业健康机构开发，且没有一个获得FAD的正式批准。此外，现有的大多移动医疗产品缺少临床研究及研究数据的支持。

未来高血压移动医疗产品应由专业医疗机构(如大型三甲医院)和互联网公司共同研发。医疗团队依照指南对高血压诊疗及管理把关，同时将个案管理融合到移动医疗中，从药物、生活方式(限盐减重多运动，戒烟限酒心态平)多方面进行管理，避免仅仅是一个监测软件的情况出现。进一步，医疗团队应利用移动医疗产品平台设计合理的临床试验，以获得临床数据的支持。Welldoc公司开发的针对糖尿病患者管理的app(BlueStar)是唯一一个获得FAD批准、有临床数据支持，还需凭处方才可使用的移动医疗产品。未来的高血压管理产品也应向BlueStar靠齐。

6 结合移动医疗的高血压个案管理发展前景

中国高血压防治重心逐渐向社区、基层下移，可以将经过培训的社区及基层医生纳入个案管理师团队，并通过互联网和移动终端与三甲医院的专家紧密联系，共同管理高血压患者。这不仅减少三甲医院的就医压力，优化医疗资源的分配，还节省患者就医的花费和时间。此外，该模式还能为未来家庭医生签约及管理提供便捷高效的途径。同时，该模式可收集真实世界高血压患者的各项生物指标，利于高血压大数据的建立，为有关高血压相关研究提供数据支持。

综上所述，对高血压患者实施个案管理能使其血压水平有显著的改善，在一定程度上提高患者的用药依从性，增强患者的自我管理，并能在饮食、运动、心理、生活方式上给予一定的指导，还可以根据患者的文化、职业、年龄等因素制定个性化的管理方案。同时，结合移动医疗产品可以随时随地(尤其是偏远地区)与个案管理师沟通交流，及时反馈病情，提供紧急援助服务。将二者结合还可以有效地实现一对多(一个个案管理师管理多个患者)管理，有利于节约医疗资源，降低医疗成本，缓解就医压力；但国内现对高血压等慢性病患者的个案管理仍在探索发展期间，结合移动医疗的优秀个案管理产品更是鲜有。这也反映出这类产品拥有良好的发展前景。