曹大农调理枢机法治疗绝经前后诸证经验

2018-02-13邱丽钟晓玲指导曹大农广州中医药大学第四临床医学院广东深圳518033

江西中医药 2018年7期

★ 邱丽钟晓玲指导：曹大农（广州中医药大学第四临床医学院广东深圳 518033）

绝经前后诸证是指女性在绝经前后出现的如烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、情志不宁等症候［1］，亦称“经断前后诸证”。相当于西医学的围绝经期综合征，是性激素波动或减少而出现的一系列躯体及精神的症状。临床表现错综复杂，症状或轻或重，病程或长或短。病情轻者，无需用药，一年半载即度过。病情重者，可严重影响生活质量，病程可达几年乃至十余年。曹师从事妇科临床工作30多年，为“广东省优秀中医临床人才”，有着丰富的临床经验和独到的学术见解，临床用药善师古方，而不拘泥于古方。笔者有幸跟师学习，有感曹师临证治疗该病疗效颇佳，现将体会介绍如下。

1 病因病机

古医籍对绝经前后诸证无专篇记载。根据其临床症状，散见于“不寐”“脏燥”“百合病”“郁证”“年老血崩”等。关于本病的治疗，往往习惯以“肾虚”立论，治疗亦遵循“虚则补之”之法，或温肾阳，或滋肾阴，或肾之阴阳双补。然临证之时，每见患者寒热错杂、虚实互见、症状错综复杂，单以“肾虚”难以解释，“虚则补之”的临床治疗思路也奏效甚微，令人困惑不已。曹师根据多年临床经验，有自己独到的见解，认为该病虽以“肾虚”为病理基础，但发病的关键却为“枢机不利” 。

1.1 何以为“枢” 《素问·阴阳离合论篇》云：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢。”《素问·阴阳类论》云：“一阳者，少阳也。”张景岳在注解“少阳为枢”中指出：“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也。”伤寒大家刘渡舟更明确地指出：“少阳经脉行于身侧，居于太阳阳明两经之间，外则从太阳之开，内则从阳明之合，从而起到枢机的作用”“少阳主枢，除主表里之枢外，亦主阴阳之枢”“少阳枢机具有疏通、调节表里内外的作用，枢机利表里之邪得以透达”［2］。可见，少阳枢机可以沟通表里、透达病邪、条畅气机、输布水津、燮理阴阳，维持人体正常的生理功能，是人体气机升降出入调达、表里阴阳平衡的关键。人体气血津液和脏腑气机的升降运转均有赖于少阳枢机的燮理，枢机利，则气机之升降出入才能协调有序，机体脏腑气血才能平衡。

1.2 肾虚为本，枢机不利为标

1.2.1 精气渐衰，阴阳易偏是病理基础《素问·上古天真论》云：“女子二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故行坏而无子也。”由于冲任均系于肾，肾藏真阴而寓元阳，而绝经前后的患者肾精和肾气都处于逐渐走低的水平状态，机体如不能适应内环境的改变，则易于发生阴阳的动态平衡失调，或出现肾阴不足，阳失潜藏而浮越；或肾阳不足，阴失固密而渗泄的状态，产生一系列脏腑气血、阴阳失调的证候。

1.2.2 枢机失司，燮理不及，气机逆乱壅滞是病机关键女性年至“七七”，不可避免的出现“肾气衰”致“天癸竭”，最终“地道不通”。这一生理变化，打破了女性机体原有的“气机调达、阴平阳秘”之平衡状态。若加之患者素有邪气或体虚，则无法通过自身脏腑气血的调整、顺应机体的变化，不能尽快建立新的阴阳平衡，遂出现气血运行逆乱、阴阳不相顺接、气郁津液壅滞于枢机，以致诸症峰起，这是绝经前后诸证产生的关键病机。少阳枢机壅滞不利，则阴阳不相顺接，阳迫于阴则潮热阵汗；阳不入阴则失眠多梦。少阳枢机壅滞，失于燮理，则气机运行逆乱而升降失常；心肾之水火难以相济，遂出现一系列寒热错杂、虚实互见的临床症状。

2 治疗思路

临床相当一部分患者，症状表现以寒热错杂、虚实互见、休作有时或无时，往复不定、轻重交替等枢机不利症候为特征，常常多脏受累。曹师根据多年的临床经验认为，扶正驱邪，顺畅枢机，使逆乱之气血阴阳各归其位，乃是治疗本病的临床思路。治疗当紧扣气机升降出入异常之病机，以和解枢机为切入点，使壅滞的枢机得以运转，待气机的升降正常，则阴阳相互顺接，阴阳之气的相互顺接，方能在新的水平上重建阴阳的动态平衡。

临床中，曹师常以“和”为大法治疗该病。“和”法的特点在于能着力于促使并恢复枢机的运转，疏解郁滞，在促进和恢复枢机运转的过程中，实行对相关脏腑机能的调节，达到脾气健运、肝舒郁展，心神安宁、肾水充盈。“和”法的代表方剂为柴胡汤类方。柴胡类方中，以小柴胡汤为主方，其药物组成，寒温并用，攻补兼施，协调升降。可外畅营卫、内调水火、中可利气机顺畅，使表里寒热虚实并调。尤其契合本病之“寒热错杂、虚实互见”的临床特征。

3 验案举隅

患者季某，女，53岁，初诊时间2017年1月13日。

主诉：停经3月，心悸失眠，烘热汗出与身冷交作3月。

近3个月心悸失眠，烘热汗出阵发，交替身冷感，情绪易燥，二便调。末次月经2016年10月10日，既往月经规律，5～7/26～28d，月经量中，无痛经，近1年月经周期紊乱。孕3产1。舌质暗红，苔少，裂纹，脉细沉。证属肝肾阴虚、枢机不利，治以柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡10g，大枣10g，黄芩10g，法半夏10g，肉桂5g，龙骨30g，煅牡蛎30g，茯苓 15g，生地黄 40g，百合 30g，紫苏叶 10g，丹参20g，甘草5g，首乌藤20g，炒麦芽20g。水煎服，日一剂，分两次服，连服7剂。嘱患者服药期间注意调情志、慎起居。2017年1月20日复诊，自诉失眠、心悸改善，烘热汗出与身冷交作好转，情绪烦躁减轻，纳尚可，二便调，舌质暗红，苔少，脉细沉，继续守上方7剂。2017年2月10日三诊，患者偶轻烘热感，夜寐可，余症亦明显改善，二便调，继续守前方12 剂巩固疗效。

按语：柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，具有和解少阳、通利三焦、镇静安神之效。方中小柴胡汤可和解少阳、通达枢机。柴胡苦辛微寒，为少阳专药，轻清升散，疏邪透表；黄芩苦寒善清少阳相火，“无论何脏腑，其气郁而作热者，皆能宣通之”（《医学衷中参西录》），与柴胡相配，一散一清，共解少阳壅滞，使上焦（且表里）得通。半夏和胃降逆，散结消痞；茯苓利水渗湿，健脾宁心，两者相配，疏通三焦以运转枢机通畅气机，同时还防生地滋腻。甘草、大枣益卫生津和营卫，加炒麦芽共同顾护胃气，使胃气因而和顺。生地黄入心、肝、肾经，清热生津，重用之以滋肾填精；配合黄芩上清心火，下滋肾水；配合肉桂以引火归元。龙骨、牡蛎收敛固涩、定惊安神止烦。张锡纯云：“人身阳之精为魂，阴之精为魄，龙骨能安魂，牡蛎能强魄……是龙骨、牡蛎，固为魂魄精神之要药也。”现代研究表明，龙骨与牡蛎配伍，可增强镇静作用，可用于治疗心腹动悸、心悸、失眠、怔忡等神经精神症状［3］。百合，朝开暮合，紫苏叶，朝挺暮垂，两者配伍，取其开合之意，用于阴阳不调失眠效佳。加首乌藤养心安神，丹参凉血清心除烦。