胡珂运用小柴胡汤临床经验

★ 汪瑶 胡珂（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

小柴胡汤出自东汉张仲景的《伤寒论》，由柴胡、黄芩、半夏、党参、生姜、大枣和甘草七味药组成，主治伤寒少阳证。导师胡珂教授师承陈瑞春先生，认为此方具有调和表里（内外）、上下、营卫、气血、寒热、阴阳、肝胆、脾胃的功效，将该方的主治病机界定为转利少阳枢机，并以此指导思想出发，将其灵活运用于内、外、妇、儿等各科疾病的治疗，屡获显效。下面笔者从跟师所得，探讨其学术经验如下。

1 理论基础

1.1 小柴胡汤的用药特点 本方药味贵在以和取胜。柴胡辛平轻清，疏利气机，宣透少阳之邪；黄芩苦寒重浊，清热除烦，平息少阳之火；半夏辛温干燥，开结化饮，和胃散水；人参、甘草味甘安中，益气健脾；生姜、大枣以资营卫，助正达邪［1］，药味配伍相佐相成，升降宣泄，寒热并用，攻补兼施，达“至和”之功。

1.2 小柴胡汤的病机概要 本方为伤寒少阳病证的基础方，又是和解少阳的代表方剂。少阳包括手、足少阳经脉，及其络属的三焦、胆腑构成。胆为中正之官，主疏泄而利胃肠，藏精汁而寄相火，故发病则疏泄不利，邪气郁遏少阳相火，火气郁闭，极易化火，《素问·六微旨大论》曰：“少阳之上，火气治之，中见厥阴。”三焦主决渎而行水道，转气机而游相火。《难经·六十六难》曰：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”三焦乃水火气机之通道，三焦畅达则上下内外气机水火，升降出入协调均衡。正如《中藏经》曰：“三焦通，则内外左右上下皆通也。其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此也。”三焦不畅，则易气机郁滞、水饮内停、郁久化火。手、足少阳经脉两经皆循行胁面，转利气机，故少阳为枢。张景岳说：“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也。”《伤寒论》230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”可以理解为小柴胡汤调畅少阳枢机，三焦气机畅达，津液输布，胃腑（此处主要指肠腑）得润，其气因和，阳明病不大便可除（里气调和）；太阳畅则营卫通，可使太阳、阳明之邪从少阳转枢而出（表气调和），故“身濈然汗出而解。”由此推论小柴胡汤的病证是“上焦不通，津液不下，胃气不和”［2］，也就是三焦不畅，枢机不运。因此需横看表里，竖看三焦，外连肌表，内合脏腑，全面整体认识小柴胡汤证的病机。按照陈老的经验，举凡表里失和，营卫不谐，脾胃不和，肝胆不利，肺气失宣，胸阳不畅，阴阳失衡，气血不调等病机所出现各脏腑的疾病，皆可用小柴胡汤。

1.3 小柴胡汤和解法的活用 《伤寒论》中活用有六：（1）《伤寒论》99条：“伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之。”三阳合病，中取少阳，转枢三焦，以助太阳表气外达、阳明里气内降；（2）《伤寒论》229条：“阳明病，发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤。”少阳阳明并病，偏于少阳，仍从少阳疏透；（3）《伤寒论》148条：“伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结……今头汗出……可与小柴胡汤。”阳微结，阳气郁结不得畅达四周，因少阳为气机转运之枢，故可借助小柴胡以疏达之；（4）《伤寒论》144条：“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状发作有时，小柴胡汤主之。”热入血室之初，经水适断，予柴胡汤升发少阳，透血转气，气行则血自调；（5）《伤寒论》厥阴篇379条：“呕而发热，小柴胡汤主之。”少阳厥阴两经互为表里，故厥阴伤寒之初，因势利导，引邪从少阳而出；（6）《伤寒论》379条：“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤。”伤寒瘥后劳复，巧用和解之法，扶正达邪而无攻补之虑。

1.4 柴胡汤类方合方运用 胡珂教授临证时不仅将“柴胡汤类方”与经方相合，亦常与后世方相合，以扩大“柴胡汤类方”的主治范畴，提高临床疗效。例如胡主任用柴胡桂枝汤治疗正虚邪犯、气血偏亏、营卫不和、经脉不舒的感冒、肢痛、脘腹痛病、皮肤瘙痒病；柴胡桂枝干姜汤治疗胆热脾寒、枢机不利的黄疸、胁痛；小柴胡加龙骨牡蛎汤治疗肝郁化热，魂魄不藏的郁症、不寐病；柴胡温胆汤治疗痰湿中阻，气滞郁热，肝（胆）胃失和的胃痛，眩晕病；柴胡陷胸汤治疗痰热互结，气滞交甚的胃满痞痛；柴苓汤治疗湿阻气机，兼有郁热的尿痛，柴胡合四逆散治疗肝胆气郁，郁而化热，横逆犯胃（脾）的胃胀痛、便秘；柴胡泻心汤治疗上热下寒，虚实夹杂的胃痛、泄泻；小柴胡合上焦宣痹汤治疗湿邪郁热，痹阻上焦的胸痹、咽痛。胡师认为：少阳为病有易经腑同病，易气郁、易化火，易生痰饮、水湿，易伴发太阳、阳明、太阴之气不和的特点，故病位易与他脏相牵，病因夹杂、病机相兼，临床上运用常需与他方合用，才能灵活应变，广而运用。

2 临床验案举隅

淦某，男，43岁，17年9月8日初诊。主诉：脘腹胀痛，便秘1年余。现症：脘腹胀痛，饮食生冷干硬则加重，伴反酸、烧心，偶嗳气，胃脘部怕冷，服药奥美拉唑上述症状可缓解，停药后症状反复。平素大便干硬，2～3日一行，偶便前腹痛时大便则先干后稀，矢气多、无肠鸣，口干喜温饮，晨起口苦，饮食睡眠尚可，小便平。舌质暗偏紫，苔白腻，脉左弦滑、右弦细。2016年9月胃镜示：胃体息肉（已钳除），非萎缩性胃炎，十二指肠球部溃疡。2017年9月肠镜示：乙状结肠多发息肉）（已钳除），直肠炎。西医诊断：慢性胃肠炎。中医诊断：胃脘痛病、便秘病，证属肝郁化火、横逆犯胃、肝胃不和证。治法：疏肝解郁、行气和胃、清肝泻火、润肠通便。方以柴胡四逆散合佐金丸加减。处方：柴胡10g、黄芩15g、法半夏10g、党参10g、白芍15g、枳壳20g、黄连6g、吴茱萸1g、天花粉10g、炙甘草5g、决明子30g、槟榔15g。10剂，水煎服，日1剂，分2次服。

17年9月21日复诊：患者服上药后便秘症状明显好转，现大便1次/天，尚成形，软。胃胀痛、反酸、烧心较前稍缓解，无嗳气，口干减，夜间仍口干欲饮，不多饮，口苦略减，纳食可，寐安，小便调，舌质暗红、苔少，兼见浮黄稍腻苔，脉弦细。守上方去决明子，白芍改20g，加生地15g、代赭石15g。10剂。

17年10月12日三诊：服上药后，患者大便成形，1～2次/日，胃胀痛几除，仍反酸，口干好转明显，余症平平，无不适。舌质暗红、苔白根部黄腻，脉弦。守上方去白芍、代赭石加乌贼骨20g。14剂。胡教授嘱咐患者继服前方，巩固疗效。

按：本案患者虽为两病，然一病机可概之，少阳阳明合病，治从少阳。肝胆郁结化火而致口苦、舌质暗、脉弦，疏泄不利、三焦气机不畅则胃（肠）腑气不降而出现脘腹胀痛、便秘，肝（胆）火旺横逆犯胃则伴反酸、烧心。方中用小柴胡汤转枢少阳三焦气机，使腑气得畅，其气因和，阳明里气调和便秘可除，四逆散疏利肝胆、透散郁热，左金丸清肝泻火、和胃降逆，决明子、槟榔加强通降腑气，天花粉生津止渴。因此，方用柴胡四逆汤合左金丸转利少阳枢机、疏透兼清是贴切病机之治。

［1］王国庆.伤寒论讲义[M].第2版．北京: 高等教育出版社, 2007:50.

［2］陈瑞春.伤寒实践录[M].北京:人民卫生出版社, 2003:25．