9例结直肠癌合并肺血栓栓塞症患者临床特点分析＊

莫 剑 陈泉芳

（1 北流市人民医院呼吸内科 广西北流 537400；2 广西医科大学第一附属医院呼吸内科 广西南宁 530021）

结直肠癌是仅次于肺癌和乳腺癌的第三大常见肿瘤，特别是在发达国家和地区其发病率一直处于较高的水平［1］。近年来我国结直肠癌的发病率呈逐步上升趋势，严重地影响我国社会经济以及国民的健康发展［2］。一项国际多中心注册研究表明［3］，PTE 前 5位危险因素分别为高龄、肥胖、癌症、静脉曲张和心脏或呼吸疾病。肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（pulmonary thrombosis embolism，PTE）、脂肪栓塞综合征、空气栓塞、羊水栓塞、异物栓塞、细菌性栓塞、肿瘤性栓塞等，其中PTE是最常见的类型。急性PTE发病急，临床表现复杂，病死率高。据国外文献报道PTE发病率约为 10% ，而且死亡率高［4］。 临床资料证实［5］，PTE未经过规范治疗的死亡率高达20%以上，但如果早期得到明确的诊断并及时的进行治疗，其死亡率可降至10%以下。了解结直肠癌合并PTE的临床表现、治疗措施、疗效、预后及其危险因素特点，有助于降低该病的死亡率和提高患者的综合治疗效果。为此，本次研究回顾性分析2014年1月至2016年12月期间广西医科大学第一附属医院收治的9例结直肠癌合并PTE患者病历资料，探讨其临床表现、治疗措施、疗效以及预后变化的特征，以期为更好地防治PTE提供参考依据，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 9例患者均为首诊确诊结直肠癌合并PTE，其中：腺癌8例，印戒细胞癌1例；男性4例，女性 5 例；平均年龄（54.62±5.75）岁。

1.2 诊断依据 （1）结直肠癌的诊断以病理学结果为确诊标准；（2）PTE的诊断依据参照中华医学会呼吸病学分会制订的肺血栓栓塞的诊断与治疗指南［6］。

1.3 临床表现

1.3.1 症状 9例患者中气短、胸闷8例，胸膜炎样疼痛3例，咯血1例，心悸4例，发热3例，体克1例，胸腔积液3例。其中仅出现一种症状者2例，同时出现两种症状者3例，三种症状者3例，四种症状者1例。

1.3.2 体征 9例患者中呼吸困难5例，肺呼吸音减低4例，肺部干啰音2例，湿啰音7倒，心动过速4例，低血压1例，下肢肿胀3例。

1.3.3 实验室及影像学检查 （1）实验室检查：所有患者血清 D-二聚体检测结果均＞1000 μg／L；动脉血气分析结果示9例患者氧分压 （P02）＜80 mmHg，7例患者二氧化碳分压（PC02） ＜ 35 mmHg。（2）影像学检查：心电图仅有3例呈典型SⅠQⅢTⅢ改变，其他无特异性改变；8例患者行超声心动图检查，其中肺动脉高压6例，肺动脉增宽2例，右心室扩大3例，2例结果正常；9例患者行双下肢深静脉彩色超声检查，6例有下肢深静脉血栓，3例正常；9例患者均行肺动脉CT血管造影（CTPA）检查，均为阳性结果。

2 治疗经过

9例患者都为PTE非高危，治疗方案上采用抗凝治疗，其中2例因为合并肿瘤全身转移、心力衰竭、多器官功能衰竭死亡，其余7例予皮下注射低分子肝素钙0.1 mL/10 kg，Q 12 h，其中病情好转者6例，放弃治疗自动出院者1例。6例患者出院后3个月坚持皮下注射低分子肝素钙，后改用华法林或利伐沙班。

3 讨 论

恶性肿瘤与血栓的相关性最早被发现于十九世纪中期［7］。 研究表明［8］，肿瘤患者 PTE 发生率比非肿瘤患者高6倍，肿瘤术后比一般术后PTE发生率高2～3倍。文献报道［9］，临床容易导致发生肺栓塞的肿瘤最普遍的类型包括肺癌、前列腺癌、乳腺癌、结肠癌以及卵巢癌。其原因包括以下几个方面：（1）癌组织能直接分泌促凝物质；（2）癌细胞可间接影响凝血-抗凝系统；（3）血小板活性异常及血小板继发性增多；（4）癌细胞可通过损伤的血管壁而促发血栓形成。尸体解剖证实［10］，约50%的癌症患者可伴随血栓形成，并以腺癌多见。本研究中9例结直肠肿瘤患者经病理学检查结果示腺癌占8例（88.89%），和前者研究一致。此外，恶性肿瘤患者发生血栓的危险因素还包括原发肿瘤的性质、肥胖、年龄、治疗手段、血粘度、合并症等［11］。本研究中9例结直肠肿瘤合并PTE患者中有6位年龄为60岁以上，有2例合并有糖尿病，2例合并高血压病、冠心病及术后长期卧床。国外研究发现［12］，有并发症的肺栓塞患者院内死亡风险是无并发症的14倍，前者出院后的死亡风险仍是后者的3倍以上。国内的相关研究也得出了类似的结论，合并基础疾病肺栓塞患者出院2年后的死亡风险是无基础疾病患者的2.61倍，而合并恶性肿瘤、风湿性心脏病、肾病综合征显著增加发生肺栓塞的风险［13］。

目前针对血栓形成的治疗除卧床休息、抬高患肢、吸氧等基础治疗外，主要包括溶栓和抗凝治疗。2016年美国胸科医师学院（ACCP）第10版抗血栓治疗指南提到，对于伴有恶性肿瘤的PTE患者，若无抗凝禁忌，且没有严重肾功能不全 （肌酐清除率＞30 mL/min），合并肿瘤的PTE患者长期抗凝治疗（前3个月）推荐使用低分子量肝素（LMWH），LMWH是首选的初始和长期抗凝治疗药物，其优于维生素K拮抗剂（VKA）和新型口服抗凝药，使用LMWH后肿瘤患者DVT的复发率显著降低。一般认为对DVT和PTE患者不主张采取全身溶栓治疗，但新近发生巨大静脉血栓或急性PTE者应考虑溶栓治疗。

在我国，目前的统计资料表明PTE住院患者接受二级预防治疗的人群仍然较少，其最可能是归因于对出血并发症的顾虑。2015年肿瘤相关PTE预防与治疗指南指出［14］，利用 Caprini模型或 Khorana 模型可有效地评估肿瘤患者并发PTE的风险。目前国内对Caprini的评测与国外相差不大，均能较好地筛选出PTE的高危患者。对于恶性肿瘤患者，必须加强预防性抗凝治疗，此举可有效预防血栓的形成，具体药物包括LMWH、戊聚糖钠以及普通肝素。美国临床肿瘤学会（ASCO）2014版指南强烈推荐接受恶性肿瘤手术的患者在没有禁忌症的情况下均应常规进行抗凝治疗，中度推荐7～10 d的术前常规抗凝，而对于长期卧床、高血粘度、静脉血栓栓塞史等危险因素的患者常规抗凝应延长至4 w［15］。

国内PTE的漏诊、误诊率仍然较高，特别是许多基层非专科的医生对于PTE的认识远远不够。本研究纳入病例数较少，期待日后进行大宗病例的流行病学研究进一步证实其中的关联性。建议对结直肠癌患者围手术期进行早评估、早预防、早治疗，以切实减少PTE的发生率。

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