频域光学相干断层成像技术检测冠脉临界病变斑块的研究

房兴锐，吴剑胜，游 莉，张焕基

(中山大学附属第八医院，广东 深圳 518033)

冠状动脉造影术是目前诊断冠心病的主要技术，但它只能粗略的反映冠脉血管的狭窄程度，对于冠脉临界病变的斑块性质不能精确评估，因此不能对冠脉临界病变斑块治疗方案做出精确的指导，也不能精确判定治疗后效果[1]。频域光学相干断层扫描技术(Frequency Threshold Optical Coherence Tomography FD-OCT)是一种新一代利用近红外光探测技术的高分辨率影像系统，能分辨血管组织水平内影像，能观察血管壁的10 μm级别的结构，因此能更细致、精准发现血管病变，并且操作简单，已经广泛应用于临床冠脉精准介入治疗中，它可以精确评估冠状动脉临界病变脂质斑块纤维帽厚度，从而评估斑块稳定性[2]。本研究采用FD-OCT技术观察冠心病临界病变患者，在服用阿托伐他汀6个月强化治疗前后，观察其靶斑块纤维帽厚度变化情况，并比较血清LDL-C水平变化情况，客观地观察阿托伐他汀对临界病变斑块作用,探讨FD-OCT技术的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2013年1月～2017年6月在我院住院并经冠脉造影确诊为冠心病患者25例，所有入组患者满足冠脉临界病变无需支架植入且均无肝肾功能不全及合并其他系统严重疾病的标准。25例患者男15例，女10例，年龄45～77岁，平均(60.68±8.81)岁。

1.2检测方法及观察指标：所有入组患者均通过6F指引导管经桡动脉或股动脉到达冠脉口后，送入工作导丝(Sion)至靶血管远端，送入FD-OCT光纤导管超过病变斑块约1 cm，造影剂冲洗指引导管后，冠脉内注射造影剂同时点击“开始记录”，记录冠脉血管影像，采用FD-OCT技术对脂质斑块纤维帽厚度进行测量，同时检查患者血清LDL-C水平。每位患者在抗血小板聚集、降压等治疗的同时，口服阿托伐他汀40 mg，1次/d，强化治疗6个月后，再次对每位患者目标斑块采用FD-OCT技术，复查脂质斑块纤维帽厚度，并复查血清LDL-C水平。比较治疗前后各项指标的差异，并比较每组患者主要不良心血管事件，如肝功能不全转氨酶升高、肾功能不全肌酐升高、靶血管血运重建、不稳定心绞痛的发生等。

2 结果

2.1脂质斑块纤维帽厚度及血清LDL-C值治疗前后比较：发现脂质斑块纤维帽厚度增加，由服药前的(101.96±13.73) μm增加至(105.16±11.55) μm，差异有统计学意义(t=-2.778，P<0.05)。LDL-C浓度明显下降，由治疗前的(2.20±0.30) mmol/L降至(2.08±0.25) mmol/L，差异有统计学意义(t=2.75，P<0.05)。

2.2两组随访期间并发症情况比较：两组患者在随访期间均未发生死亡，每组各有1例发生心绞痛，两组均无心肌梗死发生及肝肾功能损害。

3 讨论

随着经济水平及生活水平的逐日提高，近几十年来，我国冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病率逐年攀升，其患病总人数十分庞大，已成为我国首位死因的疾病。冠心病的共同病理基础是冠状动脉粥样硬化，急性冠脉事件是由冠脉内不稳定斑块破裂，造成血小板大量聚集，使冠脉狭窄或者闭塞[3]。Virmani等研究命名这种不稳定斑块为薄纤维帽硬化斑块( thin-cap fibroatheroma，TCFA)[4]。Virmani、Naghavi等认为TCFA具有以下共同特点：拥有薄纤维帽脂质斑块(斑块纤维帽直径65 μm)、有大于2个象限脂质核心、巨噬细胞等炎性细胞浸润等[4-5]。TCFA定义的提出，为冠心病临界病变患者的治疗方案的选择提供了理论依据。

目前常用的评价冠脉内临界病变的斑块稳定性的方法有血管内超声、FD-OCT技术，但血管内超声精确度为100 μm，FD-OCT技术精确度为10 μm，后者为前者的10倍，更精确，且FD-OCT技术在植入支架的即刻评价，在支架后血管夹层的识别、血栓识别等方面FD-OCT技术明显优于血管内超声[6]。

目前冠心病通常的治疗途径有如下：①单纯口服药物治疗；②冠脉血管内支架植入术后联合口服药物治疗；③冠脉搭桥术后联合口服药物治疗等[7]。医者需要根据冠脉造影结果判定冠脉病变的性质，从而选择适合每个患者的最佳治疗方案。单纯药物治疗主要是抗血小板聚集、调脂、控制血压和血糖、控制高危因素等综合治疗，由于简单、方便，治疗费用相对于其他两种方案便宜，临床上运用广泛。他汀类药物已经证实能有效地治疗不稳定斑块，OzakiK、PuriR等研究表明极早、强化剂量他汀类药物治疗能减缓动脉粥样硬化斑块进展，甚至逆转斑块，从而减少冠脉主要不良心血管事件[8-9]。既往大部分研究着重于通过运用OCT技术选择支架大小，观察支架膨胀、贴壁情况等，对于临界病变斑块的研究较少。本研究较新颖，对于冠脉临界病变患者，采用FD-OCT技术对脂质斑块纤维帽厚度进行测量，精确评估冠心病患者临界病变性质，从而选择合适的药物治疗对象，予口服阿托伐他汀40 mg，每晚1次，强化治疗6个月后，再次采用FD-OCT技术检测脂质斑块纤维帽厚度。本研究发现，经强化他汀治疗后，冠心病冠脉临界病变纤维帽厚度较治疗前明显增加，同时也检测了血清LDL-C水平，较治疗前明显下降，充分地证实了他汀类药物的治疗效果，FD-OCT技术能客观记录这一变化。本研究的患者不需要在目标血管的临界病变处植入支架，从而避免了支架植入术带来的不良反应及昂贵的治疗费用，而且均未出现急性心血管事件，患者健康效益及经济效益显著。本研究与S.Honda等研究结果[10]类似，他们通过OCT技术观察155例患者通过接受高剂量他汀类药物(阿托伐他汀40～80 mg或瑞舒伐他汀20～40 mg)治疗，发现均能减少斑块微通道，从而使斑块稳定，并且指出阿托伐他汀40～80 mg或瑞舒伐他汀20～40 mg治疗能使TCFA纤维帽厚度增加。

总之，半年期强化阿托伐他汀能使临界病变趋于稳定，使临床治疗获益，并且带来一定经济效益，其安全性也好，不良反应少。不足之处在于，FD-OCT使用费用稍贵，且属于自费项目，能再次复查FD-OCT患者偏少，限制了其在临床的进一步使用，限制了样本量，有待以后长期积累来扩大样本量，做进一步相关研究。

4 参考文献

[1] Leening MJ，Elias-Smale SE，Kavousi M，et al. Coronary calcificationand the risk of heart failure in the elderly：the Rotterdam Study[J].JACC Cardiovasc Imaging，2012，5(9)：874.

[2] Kume T,Akasaka T,Kawamoto T,et al.Assessment of coronary intima-medica thickness by optical coherence tomography[J]. Circ J，2005，69(8)：903.

[3] Basra SS,Virani SS,Paniagua D,et al.Acute coronary syndromes:unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction[J].Cardiol Clin，2014，32(3):353.

[4] Virmani R,Kolodgie FD,Burke AP,et al. Lessons from sudden coronary death a comprehensive morphological classification scheme for atherosclerotic lesions[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol,2000,20(5)：1262.

[5] Naghavi M,Libby P,Falk E,et al.From vulnerable plaque to vulnerable patient a call for new definitions and risk assessment strategies:partI[J].Circulation,2003,108(14):1664.

[6] Diaz-Sandoval LJ,Bouma BE,Tearney GJ,et al.Optical coherence tomography as a tool for percutaneous coronary interventions[J].Catheter Cardiovasc Interv,2005，65(4):492.

[7] Jamshed Dalal,Lip-Ping Low,Dang Van Phuoc，et al.The use of medications in the secondary prevention of coronary artery disease in the Asian region[J].Current Medical Research & Opinion，2015，31(3)：423

[8] Ozaki K,Kubo T，Imaki R,et al. The anti-atheroscletic effects of lipid lowering with atorvastin in patients with hypercholesterolemia[J].AM J Hypertens,2001,14(3):195.

[9] Puri R，Nissen SE，Shao M，et al. Women with coronary disease demonstrate greater coronary atheroma regression than men when empirically prescribed guideline-driven potent statin therapy.This benefit appears in the setting of lower on-treatment LDL-C levels[J].JACC Cardiovasc Imaging，2014.

[10] S.Honda，Y.Kataoka,D.Shishikura,et al. P630 comparison of plaque microstructures between two high-internsity stain therapies：rosuvastain versus atorvasstains[J]. European Heart Journal，2017，38(supplement 1)：11.