施义治疗食管癌术后功能性腹泻经验

★赵家荣（陕西中医药大学 陕西 咸阳 712000）

食管癌术后部分患者会出现功能性腹泻（泄泻），表现为大便次数增多、粪质稀薄、甚至水样便。这类患者往往病情缠绵难愈，如果不及时解决，不但严重影响患者术后恢复及生活质量，而且不利于防癌抗癌及进一步治疗。施义教授、主任中医师，擅长食管癌、肺癌等疾病的诊治，对治疗食管癌术后功能性腹泻（泄泻）积累了丰富经验，疗效显著，现将其经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 脾虚气陷是食管癌术后功能性腹泻（泄泻）的主要病机 施教授根据自己多年的临床经验，提出脾虚气陷是食管癌术后功能性腹泻（泄泻）的主要病机。认为食管癌术后患者，因其胃的形态、位置、结构发生了很大改变，术后功能性腹泻的发生，大多是因患者进食噎膈不顺，日久损伤脾胃运化功能，加之手术针刀耗损正气，损伤经络，致使脾胃虚弱，脾气下陷；在脾虚气陷的基础上，复因外感外邪、饮食不节、情志内伤、劳倦过度等因素影响脾胃，脾失健运，饮食停滞，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。

1.2 情志不畅是发生食管癌术后功能性腹泻（泄泻）的重要因素 施教授认为，食管癌患者往往在知情自己的病情后，都有不同程度的恐惧心理，年龄越小的患者表现越明显。部分患者会有失眠、精神焦虑不安、不思饮食等表现。术后仍有部分患者担心手术后的生存率、癌症是否会转移及生活质量的下降等，这些负面情绪都会影响患者的病情及术后的恢复。对癌症的过分恐惧、焦虑、忧郁、紧张等情绪，都会使肝气郁结，木郁不达，横逆犯脾，使脾失健运，气机升降失常，遂成泄泻。

1.3 湿、热、痰、瘀是食管癌术后功能性腹泻（泄泻）的病理因素 脾喜燥恶湿，主运化水谷精微、水湿，脾能运化水湿又惧湿，湿为阴邪，重浊黏滞，易困脾胃，《医宗必读》有“无湿不成泻” 之说。施教授认为，食管癌患者因进食困难，加之癌病日久消耗，正气必然亏虚，脾胃自然虚弱，脾失健运，水液代谢失调，水湿不化，湿邪内生，变生痰浊。痰饮停滞中焦，日久郁而化热，湿热蕴结大肠，阻滞气机，气行则血行，气滞则血瘀。湿、热、痰、瘀阻于肠络，致清浊不分而成泄泻，它们既是脏腑功能失调的病理产物，又可成为新的致病因素，诱发或加重泄泻。因此，施教授认为在泄泻治疗中绝不可忽视这些实邪的致病作用，尤其是湿邪。

1.4 饮食不节是食管癌术后功能性腹泻（泄泻）发生的诱因 施教授认为，食管癌术后患者因手术创伤的重大打击，致使正气亏虚，脾胃功能严重受损，脾胃运化饮食的能力较术前明显减弱。术后患者应调整饮食，饮食宜少量多次，做到营养丰富，饭菜细软，容易消化和吸收，清淡和高营养相结合。进食时要细嚼慢咽，防止进食过量、速度过快，禁食生、冷、硬食物。如患者误食不洁之物，使脾胃受伤，或进食生冷，寒气伤中，或饮食过量，停滞不化，或过食肥甘厚腻辛辣刺激之物，致使湿热内蕴，均能使胃失和降，脾失健运，水谷精微不能正常吸收，清浊不分，发生泄泻。

2 治法、选方与用药

2.1 补中益气、升阳举陷 施教授认为，食管癌术后功能性腹泻（泄泻）的病机为脾虚气陷，故以补中益气、升阳举陷为治疗大法。临床若见患者慢性腹泻，并有畏寒怕冷、少气懒言、面色萎黄或者畏食生冷等症，结合舌淡或淡胖，脉细或无力，首选李东垣的补中益气汤加减，以党参、黄芪、当归、升麻、柴胡、陈皮等为主辨证论治。施教授认为，补中益气汤为李东垣的代表方，亦为补中益气、升阳举陷的名方。方中以黄芪为君药，其味甘微温，入脾肺经，补中益气、升阳固表，故施教授对于脾虚气陷较著的患者，习惯重用黄芪30～50g。《医学衷中参西录》言：“黄芪能补气，兼能升气，善治胸中大气（即宗气）下陷”［1］。现代药理研究表明：黄芪具有调节胃肠功能、增强免疫、抗炎、抗病毒等作用，具有促进小肠运动、改善胃肠功能等作用［2］。方中以人参、白术、炙甘草补气健脾为臣，与黄芪合用，以增强其补益中气之功。施教授在临证时，常以党参代替人参，他认为人参虽补气功效显著强于党参，但党参性味甘平，作用缓和，更适合于慢性疾病患者，可加大其用量代替人参。气血同源，气虚日久，营血亦亏，故用当归补血化气，因当归有润肠通便之功效，故施教授在遣方用药时，常以炙首乌代替，协人参、黄芪以补气养血；其乱于胸，清浊相干，用陈皮理气和胃，且以散诸甘药之滞，为佐药。用升麻、柴胡气之轻而味之薄者，引胃气上升，复其本位［3］，协助君药以升提下陷之中气。张锡纯说：“柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升。升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升”［4］。二药共为佐使。李东垣每以黄芪、柴胡、升麻三药同用，为补气升阳的基本结构。炙甘草调和诸药，亦为使药。诸药合用，使气虚得补，气陷得升，则诸症自愈。施教授在临证时，常根据患者的病情进行灵活的加减化裁：对于部分久泻肛门重坠者，根据其经验加用葛根至20g，且要重用升麻、柴胡，以上提下陷之阳气；对于久泻久利，便次频数者，施教授经常加用乌梅、五味子涩肠止泻；若兼有腹痛者，加白芍以柔肝止痛；若兼有嗳气反酸者，加生姜、半夏以和胃降逆；兼有纳差、食后腹胀，大便夹杂消化不全之物者，施教授常以炒山楂、炒六神曲、炒谷麦芽消积导滞；胸胁满闷、嗳气、情志不遂者，加用佛手、香附；脾肾阳虚，五更泄泻明显者，常合用四神丸以温阳补肾、暖脾止泻。现代研究表明，补中益气汤可通过调整胃肠运动功能，恢复胃肠平滑肌运动的张力平衡，从而改善脾虚的症状。

2.2 抑肝扶脾、疏肝理气 施教授认为食管癌术后患者，不少都会有焦虑、忧郁、紧张等情绪，这主要是基于对癌症的恐惧心理，患者往往担心术后的生存率、癌症是否会转移及生活质量的下降等。这些负面情绪都会影响肝胆的疏泄功能，致肝气郁结，横逆乘脾，脾运失常，而成泄泻。施教授经常教诲：对于因情志不畅、精神抑郁导致的腹泻，除了药物治疗外，对患者心理上的疏导也很关键。所以，在接诊这类患者时，施教授总是耐心地和他们交流，聆听患者的心声，在取得患者信任的基础上再对症下药，效果甚佳。治疗肝郁脾虚泄泻，施教授的经验方是痛泻要方和逍遥散加减化裁。痛泻要方出自《丹溪心法》，具有补脾柔肝、祛湿止泻的功效，为治疗肝郁脾虚泄泻的名方。《医方考》云：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”［5］。方中白术甘温，入脾胃，具有益气健脾、燥湿止泻的功效，为君药。施教授的经验是重用白术60～120g，且是炒白术，白术炒用可增强其补气健脾止泻的作用。现代药理研究表明，白术对胃肠的活动有双向调节的作用，还能提高机体的免疫功能［6］。施教授也常重用炒白芍至30～60g。白芍酸苦，入肝，为柔肝、缓急止痛之要药，炒用可增强其收敛之性，与白术相配，一以健脾，一以柔肝，二药合用相得益彰。陈皮辛温，为理气燥湿、健脾和胃、调畅中焦气机之常用药，施教授常用至15～20g。此外，对于脾气虚弱较甚者，施教授常加用党参15～30g，还惯用健脾渗湿的茯苓、白扁豆、苍术；如患者肝气郁结明显，常加用醋柴胡15～20g以加强疏肝之功效；久泻反复发作者，加乌梅、焦山楂以加强收敛止泻之效。

2.3 清热化湿、和中止泻 对于因湿、热、痰、瘀互结胃肠所致的泄泻，施教授常以半夏泻心汤加减为主方，效果显著。半夏泻心汤出自张仲景的《伤寒论》，具有寒热平调、消痞散结的功效。方中以半夏为君，辛开散结，消痞除满，配以少量干姜，温散水湿之邪。施教授认为，脾胃为气机升降之枢纽，湿热困脾，需清热与化湿双管齐下方能奏效，故方中除了半夏、干姜辛温化湿外，还配伍了黄芩、黄连，二者性味苦寒，具有清热燥湿之效。以上四味相伍，辛开苦降，疏理气机，调和胃肠，寒温并施，清热无碍祛湿，燥湿无碍清热，为调和胃肠、疏理气机最经典的药对。临证时施教授常在原方的基础上灵活加减：对于湿热蕴结中焦，兼中气虚弱较甚者，常在主方基础上加党参、山药、白扁豆、陈皮，以加强益气健脾之效；如湿热阻滞中焦致胃气上逆，出现呕吐痰涎，常加竹茹、旋覆花、枳实以降胃气；如患者兼有食少纳呆、嗳腐吞酸等食积表现，常加焦山楂、炒麦芽、六神曲等；对于瘀热较著者，常加丹参、赤芍、丹皮以祛瘀化热。

施教授认为食管癌术后功能性腹泻（泄泻），脾虚气陷为其基本病机。但其病因复杂，在病程中寒热夹杂、虚实互见者常有，故临证时从复杂多变的症状中把握泄泻的本质才是关键。要辨清标本虚实，治疗时要分清主次、缓急，掌握攻补时机。施教授常强调，湿邪为泄泻的主要病理因素，临床治疗久泻时要健脾与运脾灵活运用，在益气健脾的基础上，加用芳香化湿类药物，如白豆蔻、厚朴、苍术、防风、藿香等，常能显著提高疗效。其次，对于久泻的患者，不可利小便。利小便以实大便之法，适用于暴泻。久泻多为脾虚失运，若利小便则脾虚更甚，气陷愈甚。施教授指出，在治疗久泻时，要慎用涩法，久泻虽病情缠绵难愈，但切记急于求成，忙于收敛止泻，以免变证接踵而至。施教授在治疗病情复杂的泄泻时，常多方合用，灵活化裁，不拘于单方单药。

3 验案举例

患者某某，男，中年。因食管中下段鳞癌，于2016年7月23日在我院胸外科行食管癌根治术，手术顺利。术后1月患者逐渐恢复普通饮食。自诉平素饮食清淡，少量多餐。2017年9月5日患者无明显诱因出现腹泻，大便溏薄，夹有不消化食物，每日4～5次，无黏液脓血便，无腹胀腹痛等不适，自服“蒙脱石散”止泻，服药2天后大便每日1～2次，不成形。连续服药1周后，大便基本恢复正常。停药第4天，大便时溏时泻，日解稀便3～7次，伴肛门重坠、乏力，食量也较前减少。继续服用蒙脱石散治疗，效果不显。遂至社区医院就诊，查血常规及大便常规未见异常，诊断为功能性腹泻。予黄连素片联合双歧杆菌四联活菌片治疗1周，粪质仍旧稀薄不成形，3～5次/日。自觉身体乏力，纳谷不香，肛门坠胀不适。自诉发病以来体重减轻2kg。9月22日患者至施教授诊室就诊。刻下：患者精神欠佳，大便溏薄，面色萎黄，少气懒言，畏寒，便时伴肛门下坠不尽感，纳少。观其舌，舌淡边有齿痕；摸其脉，脉迟缓，重按无力。证属脾肾阳虚、中气下陷。治以温肾健脾、升阳举陷。处方：生黄芪30g，党参20g，升麻10g，柴胡10g，仙灵脾12g，补骨脂12g，炒白术30g，白扁豆15g，莲子肉10g，陈皮6g，甘草3g。7剂。水煎，早晚各服1次。

二诊：精神好转，食欲增加，畏寒减轻，大便1～3次/日，基本成形，偏溏，肛门坠胀感亦减轻，舌淡，苔薄白，脉缓，重按应指。药已见效，仍予前法。处方：上方去莲子肉，加木香6g、薏苡仁10g。7剂。服法同前。

三诊： 大便质软成形，1～2次/日，肛门下坠感基本消失，纳可，体重增加2.5kg，舌淡红，苔薄白，脉从容和缓、有力。上方继进14剂以巩固疗效。后随访，大便、饮食均恢复正常。

按语：本案患者辨为脾肾阳虚、中气下陷，治以温肾健脾、升阳举陷，予补中益气汤加减。方中重用黄芪益气健脾，为君；党参、白术味甘而温，助黄芪增强补气健脾之效，为臣；升麻、柴胡质轻升散，升举下陷之阳气，仙灵脾、补骨脂温肾暖脾，莲子肉补脾涩肠，白扁豆、陈皮理气健脾，使全方补而不滞，共为佐使；甘草调和诸药为使。

参考文献

［1］陈旸.补气强体看黄芪[J].养生大世界, 2016(1):54-55.

［2］方哲,陈素红,吕圭源.黄芪“归脾,肺经”功效相关的药理研究[A]. 2009浙江省中药学术年会论文集, 2009.

［3］王君锋.补中益气汤的临床新用[J].中医药信息, 2004, 21(5):46-49.

［4］刘彦儒.大三叶升麻的化学成分研究[D].上海:第二军医大学, 2011.

［5］辛增平.“痛泻要方”主治析疑[J].中华中医药学刊, 1991(6):30-31.

［6］张庆茹.四君子汤对胃肠道作用的现代药理学研究进展[J].中兽医学杂志, 2007(2):34-38.