危重孕产妇治疗的现状与思考

王娟娟，朱建华

孕产妇死亡率（MMR）是衡量一个国家或地区社会经济、医疗卫生和妇幼保健水平的重要指标。现代医学的进步、孕期保健的完善及高危妊娠管理的提高，大大降低了MMR。但研究发现，近年来孕期伴严重合并症妇女人数逐年升高，一些发达国家MMR甚至不降反增，此现象在我国一些地区也同样存在。全国妇幼卫生监测数据显示，2017年上半年我国MMR同比上升了30.6%。如何进一步减少不良妊娠结局，控制并有效降低MMR，是现今我国医疗卫生发展所面临的一项重大且紧迫的公共卫生难题。

2000 年前，产后大出血、妊娠期高血压和羊水栓塞为孕产妇前3位的死亡原因。随着经济发展，孕期保健水平的提高，孕产妇死亡原因逐渐转变为产科因素与非产科因素并重，甚至，非产科疾病诸如妊娠期心脏病、妊娠合并重症感染、肺栓塞及重症胰腺炎等占比更高。这可能与孕产妇年龄增大和肥胖等因素相关。年龄较大的孕妇常易伴发高血压和其他相关疾病。伴随现代医疗技术的发展，接受过现代创新医疗（如心脏手术，剖宫产术，人工辅助生育技术）的女性实现了怀孕。这些原先存在的基础疾病的恶化，更易导致围产期并发症，且病情往往复杂多变，使治疗难度加大，死亡风险上升。

孕产妇死亡病例评审发现，80%孕产妇死亡可通过加强孕期保健和提高救治水平而避免。究其原因，现代人口流动频繁，以及未婚先孕、无计划妊娠时常发生等，一些孕妇未进行规律产前检查，未能及时发现潜在的高危因素，增加了高危妊娠的风险。同时，危重孕产妇疾病谱的变迁，部分临床医生对这些疾病性质及规律性认识不够深入，重症抢救知识及理念欠缺，面对复杂的病情变化诊治能力不足，难以早期对病情做出诊断并进行规范、有效的治疗。“两孩”政策的开放，高龄及伴有内科并发症危重孕产妇增多，当前形势下，探索新的管理及救治模式对保障孕产妇安全显得非常重要。

1 加强妊娠风险预警评估和精细化管理

高危妊娠是导致孕产妇与围产儿死亡的主要原因。孕期保健的缺乏是孕产妇入住重症监护室（ICU）的主要危险因素之一。尽早发现具有高危因素的孕产妇，才能对其进行及时评估与干预，使妊娠风险消除或降至最低。现阶段，应提高孕妇特别是流动人口孕期规律产检的意识，并使其能及时纳入孕产期保健服务管理体系。妊娠风险预警评估有助于孕期精细化管理。上海市施行该项措施，将妊娠风险分为绿色、红色、橙色、黄色、紫色5种预警级别，根据风险级别的不同给予相应的管理，危重MMR明显下降，由2006年的26.21/10万下降至2015年的6.66/10万。因此，孕期实施适时、动态风险预警评估，早筛查，早发现高危妊娠孕妇，分级分类管理，使妊娠风险管理“关口前移”，从而降低可预防孕产妇的病死率。

2 加强医务人员培训，提高重症救治能力

据研究，入住ICU的孕产妇中38.8%的患者具有潜在的可预防性，36.7%的患者疾病不可预防，但需要进一步改善护理。最常见的可预防因素与临床医生相关，其中诊断或确认高风险状态的延迟或失败占51%，延误或不恰当治疗约70%。Randy等收集南非某医院的孕产妇死亡病例发现，危重及死亡孕产妇都经历了相似的不规范的治疗。针对此现象，维也纳医科大学对产后出血的孕妇实施了规范化治疗和标准化管理，ICU孕产妇未再发生因产后出血造成的死亡。故而，迫切需要加强产科及ICU等相关医生对妊娠危重症的认识和规范化救治。国家卫生计生委办公厅印发的《危重孕产妇和新生儿救治中心建设与管理指南》明确指出，上级医院应定期派员下沉到辖区机构或通过远程医疗协作，远程教学、培训等方式对基层医务人员进行指导，针对目前产科常见危重症进行应急预案及规范化治疗流程的培训，并结合收治的上转危重孕产妇情况对基层医生进行及时有效的反馈。基层医院医生也应对上转的危重孕产妇进行追踪、及时了解和学习上级医学中心的救治方案，从而提高临床医生对危重患者的早期识别及综合救治的能力。

3 建立针对危重孕产妇救治的快速反应团队

产科快速反应团队（RRT）由产科、重症医学科、新生儿科及麻醉科等多学科经验丰富，受过特殊训练的医疗人员组成。具备多学科知识及多种抢救能力，临床观察敏锐、有效沟通能力强且具有较强的评判性思维。RRT是美国现今高危孕产妇的管理模式。Dacey等研究发现，早期启动RRT可减少心脏骤停的发生，改善患者的生存率和减少ICU的入住率。Quinn等研究发现，启动产科RRT，产科急症的早期识别可增高4倍。广州医科大学附属第三医院产科建立RRT后，ICU危重孕产妇的病死率降低至3.99%，明显低于发展中国家14%。当前学科细分，孕产妇合并症复杂情况下，RRT的建立对产科危重症的救治尤为重要。不同于院内传统的抢救小组，其意义在于疾病发生恶化的早期即进行识别、干预。当护士、临床医生、其他工作人员或家属甚至患者本人发现病情恶化时，即可启动RRT，产科RRT成员通过讨论，明确各自任务，建立救治目标，预测结局和可能发生的事件，共同做出最佳决策并进行处理。因此，产科RRT可有效弥补单个医生或护士力量的不足，通过团队良好的沟通和合作，及时有效地干预产科危重症，减少孕产不良结局。

4 优化危重孕产妇急救体系网络

转诊是否延误，是影响孕产妇安全的另一个极其重要的因素。目前，我国危重孕产妇的救治主要由各区域危重孕产妇抢救中心及三甲医院承担，基层医院抢救力量相对薄弱。为提高孕产妇抢救成功率，2007年上海市建立了5所危重孕产妇抢救中心，并构建了覆盖全市的危重孕产妇抢救及转会诊网络，全市危重孕产妇抢救成功率达95.5%。同样，北京市建立危重孕产妇转诊网络，也明显降低了MMR。同时，要确保危重孕产妇转诊救治绿色通道的畅通。对于超出基层医院诊治能力，病情需要转运且具备转运条件的孕产妇，应及时转诊至上级医院；而病情危重无法转运的患者，尽快派专家或远程会诊给予指导。通过优化急救网络建设，充分解决会诊难、转诊难的矛盾。构建分级负责，上下联动，应对有序、转运高效的危重孕产妇急救、会诊、转诊网络，从而有效提高孕产妇救治成功率。

5 入住ICU危重孕产妇进行流行病学的研究

尽管孕产妇经常有许多需要特殊医疗监护的情况发生，但实际上，大多数患者具有相对平稳的孕期和良好的妊娠结局。孕产妇ICU平均住院时间较短（2～3d），许多孕产妇既不需要机械通气，也无需侵入性治疗。Ieleskiewicz等研究显示，入住ICU的孕产妇仅26%接受了器官功能支持。但这些不需要器官功能支持的患者，仍有发展为重症、伤残、甚至死亡的可能，提示许多接受ICU治疗的孕产妇入住高度依赖病房或中级监护单位可能更加获益。故应进一步优化ICU的入科标准，从而使宝贵的ICU医疗资源提供给能从中获益的患者。然而，对于病情发展到何种程度应划分为产科危重症，进而转入ICU，目前尚无统一的标准。因此，进一步对孕产妇是否有必要入住ICU进行流行病学研究，可能是产科危重症管理最好的方法之一。

综上所述，危重孕产妇的救治对于临床医生仍具有极大的挑战。采用多学科管理，开展妊娠预警风险评估，省、市、区多方配合，完善危重孕产妇急救体系网络，建立一套适合产科危重症急救的方案和流程，对降低MMR具有重要意义。

(参考文献略，读者需要可向编辑部索取)