腹部冲击法配合无创咳痰机在高位截瘫患者排痰护理中的应用

李黄艳　王延芬

摘要 目的：探讨腹部冲击法配合无创咳痰机在高位截瘫患者排痰护理中的应用效果。方法：对15例入住我科高位截瘫并发肺部感染患者，应用腹部冲击法配合无创咳痰机辅助排痰。观察患者痰量、双肺呼吸音、血气分析以及患者主观评价的咳痰效果。结果：经腹部冲击法配合无创咳痰机排痰后，患者咳痰效果好、呼吸功能明显改善、痰量减少。结论：腹部冲击法配合无创咳痰机对高位截瘫并发肺部感染患者有明显排痰效果。

关键词 高位截瘫；腹部冲击法；无创咳痰机

高位截瘫患者因颈髓损伤后，呼吸肌瘫痪或因膈神经、肋间神经功能受损及延髓呼吸中枢受损，导致主要的呼吸肌出现功能障碍，以致不能获得足够的肺活量及呼吸强度以供机体使用，从而咳嗽无力，呼吸道分泌物无法获得有效的清除，容易造成肺不张、肺部感染。我科应用腹部冲击法配合无创咳痰机对颈椎损伤并发肺部感染患者辅助排痰，提高了排痰效果。

资料与方法

收治高位截瘫并发肺部感染患者15例，男9例，女6例，年龄28～62岁，平均35.5岁。病例特点：①高位截瘫并发肺部感染，呼吸衰竭予以有创通气治疗；②拔除气管插管后咳痰无力，经皮血氧饱和度在85%～90%；③痰多，听诊可闻及大量湿啰音；④体温37.8～38.5℃；⑤床旁血气分析氧分压68～85mmHg。

方法：操作由两名护士来完成。第1步，用5%碳酸氢钠3mL加生理盐水2mL进行20min雾化吸入，起到稀释痰液的作用。第2步，用YS800系列多频振动治疗仪振动排痰。第3步，应用腹部冲击法配合无创咳痰机（美国伟康无创咳痰机）进行辅助咳嗽。1名医护人员调节无创咳痰机为手动模式，最大吸气正压、呼气负压±20cmH₂O，吸气流量最大≤33L/s，呼气流量最大≤10L/s，顺序为吸气；呼气；暂停，吸气和呼气时间调至1～3s，间歇时间可根据患者情况调节，一般设5s。无创咳痰机与呼吸管路之间通过细菌过滤器相连，呼吸管路另一端连接面罩，罩住患者口鼻，紧贴面部避免漏气。另一名医护人员将双手放于患者的双侧腋下与第5、第6肋骨齐平。工作人员要引导患者在无创咳痰机辅助吸气后转成呼气的瞬间咳嗽，同时工作人员要用双手向内向上快速加压胸壁，力度要适宜，不宜过大。5次1组，连续做4组，每组之间可以适当休息，2次/d。观察指标：治疗前后患者痰液量、血气分析结果、双肺呼吸音、患者主觀评价咳痰效果。

结果

患者治疗前后平均痰液量监测结果：治疗前112.4mL/d，治疗3d后48.9mL/d，治疗7d后13.2mL/d。治疗前后平均血气分析结果，见表1。

治疗4d后，患者体温均恢复正常，肺部感染情况通过胸部CT扫描显示明显好转，患者呼吸音清晰，少量湿啰音可闻及。患者自觉经腹部冲击法配合无创咳痰机进行辅助治疗时能将痰液有效咳出。

讨论

咳嗽是因为延髓咳嗽中枢受到刺激而引起的动作，此动作通过一系列传导，最终引起膈肌、咽肌和其他呼吸肌的运动，表现为声门在深吸气后关闭，随之出现突然剧烈的呼气，冲出狭窄的声门裂隙产生咳嗽动作和声音。高位截瘫患者不能产生有效咳嗽，这是因为咳嗽时，由于肋间肌、腹肌都处于瘫痪状态而不具有收缩能力，膈肌下降使腹部膨隆，肺内压和胸膜腔内压降低。然而常规吸痰只能吸到在气管和左右主支气管内的痰液，有一定局限，同时对患者的口鼻及气道黏膜造成损伤，患者不愿意接受。帮助患者进行有效咳嗽是治疗肺部感染的关键。经5%碳酸氢钠雾化吸入使痰液稀释后用多频振动治疗仪振动排痰可促使痰栓脱落、改善淤滞的肺部血液循环。用双手掌在两侧上腹部及胸壁快速施加向内、向上的力，形成爆发力冲击上腹部，用外力代替腹肌收缩推动膈肌上移，同时模拟了肋间肌的收缩。无创咳痰机则是通过机械产生的气流来模拟人的咳嗽，从而有效地清除呼吸道分泌物。

患者对无创咳痰机的适应性：首次使用前应先向患者详细说明治疗的必要性，让患者了解无创咳痰机的工作原理，即模拟咳嗽。也可以向患者演示操作方法，让患者感受无创咳痰机吹气和负压的交替节律。当患者对无创咳痰机的节律和配合要点掌握得较好以后再正式开始，操作中以“吸气”“呼气”“暂停”“咳嗽”等口令指导患者。

病情观察：严密观察患者血压、脉搏、呼吸及SpO₂变化。患者进食1h内、鼻饲流质或胃肠减压0.5h内使用腹部冲击法的过程中可能会引起患者的恶心甚至呕吐。所以最好选在患者餐前1h或餐后2h完成操作，操作过程中对患者是否存在恶心、呕吐反应进行密切观察，反应严重者停止治疗，同时要多询问患者的主观感受。对禁忌证应严格掌握，有纵隔积气、肺气肿合并肺大泡、气胸的患者禁用，近期有气压伤的患者慎用，以确保患者安全。

用物处置：使用后的仪器用清水擦拭即可，多重耐药患者使用后的仪器需要用75%的酒精或仪器消毒湿巾擦拭，细菌过滤器、面罩和呼吸管道采用一次性管路，一人一用。endprint