右心室功能评估的影像学方法及其价值

王慧群　周隽

摘要 由于右心室位于胸骨后、形态不规则等特点，传统影像学检查方法对于右心室功能评价的准确性受到限制，超声心动图、三维超声在量化右心室容积和射血分数上有独特优势，MRI和多层CT扫描测量右心功能是不错的选择，使得影像学在评价右心室功能方面不断创新，测得结果也更加客观和精确，为临床研究提供重要理论依据。

关键词 右心室功能；超声心动图；MRI；CT

目前，右心室功能在多种心血管疾病的发生和演变中具有重要的临床意义，右心功能在患者预后评价、临床用药上有着重要的作用，已被临床所关注。但由于右心室解剖位置的局限（胸骨后），在影像学检查中成像不够清晰，造成对其功能的研究远远落后于左心室。本文重点介绍临床常用检测右心室功能的影像学方法。

超声心动图

二维超声及M型超声心动图：影响二维超声成像准确性的主要原因有右心室肌小梁较发达、心内膜边缘不规则等，导致对心内膜的描画准确度低，从而成像不够准确，所以在临床评价右心室时常与左室进行对比。Simpson法、Leivne法、面积长度法等是右心室容积在二维超声中的主要计算方法。许多研究表明，右心室功能、心导管检查、放射核素右心室造影应用2-DE评价，其效果具有很好的一致性，在目前临床评价右心室功能上较为常用，主要特点为右心室功能临床重复性高，实用性强。

三尖瓣环收缩期位移：心动周期中三尖瓣环从舒张期末至收缩期末应用M型测量可获得三尖瓣环收缩期位移，三尖瓣环收缩期位移在右心室局部功能的指标评价中有重要作用，能代表心尖部运动（三尖瓣环侧壁在长轴方向上收缩期），同时可对右心室的纵向收缩功能进行评价，右心功能不全TAPSE<16mm。2010年ASE指南将其列为右心功能评价的常规测量指标。临床调查研究表明，三维超声右心室自动分析软件计算出的右心室射血分数与三尖瓣环收缩期移位有良好的一致性m。

右心室面积变化率：右心室舒张末期面积和收缩末期面积被右心室面积变化率（FAC）通过追踪心内膜获得，所获得的数据应用公式计算[FAC=（EDA-ESA），EDAl00%]，右心室收缩功能减退时FAC<35%，与此结果有相关性的指标是MRI所测右室射血分数。右心室面积变化率与三尖瓣环运动相关的指标对比，相关性最好的为磁共振测得的右心室射血分数，但其仍然存在不足，对内膜无法准确计算，影响结果的准确性。

组织多普勒成像

应用多普勒效应显示心肌运动特征的技术被称为组织多普勒成像（TDI），其能测量心肌位移和房室环运动速度。TDI超声心动图最早通过测定血流速度来反映心肌运动速度，以单位时间内的距离（m/s）来表示。该技术的具有以下优点：①不应用心室几何形态假设；②对心内膜不进行勾画；③对心肌收缩和舒张功能（不同位置）可进行详细反映；④组织反射回声信号不影响其成像效果，同时能清晰显示透声较差的患者的图像。

三尖瓣环收缩期峰值速度：对有关右室局部收缩功能的评价应用三尖瓣环收缩期峰值速度效果显著。心尖四腔心切面进行测量，多普勒模式被启动，三尖瓣环侧壁被置于取样容积（脉冲组多普勒），S表示所得频谱图上收缩期s波的峰值速度，右心室收缩功能异常时表示为S，<10cm/s，可用于评价心力衰竭患者的右心功能，并可作为心力衰竭患者的预后指标之一。

心肌做功指数：Tei指数也被称为心肌做功指数（MPI），是用来评价心功能的，即将心室收缩期时间与舒张期时间之和比心室射血时间，其评价心功能时不受心率、右心室压力、三尖瓣反流的影响。Tei指数被用于各种心脏疾病的心室功能的评价中。心室整体功能的变化是Tei指数重要的反映对象，但心脏疾病患者常自身具有收缩及舒张功能障碍，能障碍，在临床治疗中两者治疗方式有显著不同，因此Tei指数存在一定不足。

实时三维超声心动图

新兴超声诊断技术在临床心脏病诊断和治疗中起着重要作用，实时三维超声心动图（RT-3DE）是其中之一，其对两个平面和多个角度的动态显示具有显著优势，能将心脏解剖结构、心脏容量、心肌重量、瓣膜反流等方面进行定量研究。在临床多个试验已证实其在诊断和测量左心室容积及心功能的准确性上的价值。实时三维超声心动图结果与磁共振结果相似，磁共振测量舒张末期容量及收缩末期容量与其测量值的相关系数分别达0.99、0.98。

磁共振成像（MRI）

MRI对心功能的分析是近年来研究的热点，对右心室射血分数的計算和右心室收缩末、舒张末容积测量能够通过多层面短轴电影序列进行。右心室功能的准确性及可行性在MRI评估中已被得到肯定，已被广泛应用到右心室容量评估中，是其评估的金标准。主要包括时间飞跃法及相位对比法2种；PC法是临床较为常用的方法，PC法的血流速度是通过血液流动过程中的相位变化测量得出，可对血管结构、血流方向、血流量及血流动力学等信息进行清晰成像。

多层螺旋CT

64层螺旋CT已投入临床使用，应用回顾性心电门控，不同时相在心动周期中的成像可被重建出来，在心脏功能评价中应用具有显著优势。用CT扫描可以对右室射血分数及右室容积进行测量。但是右室数据获取有一定局限，不能同步获取数据（像左室数据以及CT冠脉造影那样），并且放射辐射及对比剂是右心室的检查要额外承受的。测定右心室舒张末期和收缩末期、每搏输出量、射血分数及心排出量等参数可对其心内膜进行描记。Plumhans等人的研究显示，测量右心室射血分数中64排螺旋CT及磁共振测量效果一致，与舒张期容量、收缩期容量、每搏输出量有较高的联系，其相关系数0.98～0.99。

总结上文，目前多个指标综合评估是临床对右心功能诊断的主要手段和新的发展趋势，至今没有单一指标可以准确评估右心功能。对于右心室功能评估应注意以下问题：应统一界定心内膜，如果没有清楚的界定，会造成研究重复性较差的情况发生；提高图像质量和探头的分辨率，将使图像和数据更准确。endprint