加速康复外科理念在胃肠外科中的应用进展*

宋云　龚杰　彭璐　综述　黄雄　审校

(1.遂宁市中医院， 四川 遂宁 629000；2. 遵义医学院附属成都市第二人民医院， 四川 成都 610017；3.遂宁市中心医院， 四川 遂宁 629000；4.成都市第六人民医院， 四川 成都 610000)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)由丹麦外科医师Kehlet[1]于2001 年率先提出，是指在术前、术中及术后应用各种已证实的有效方法以减少手术的应激及并发症，加速病人的术后康复。它是一系列有效措施的组合而产生的协同效果，被视为现代医学进步的里程碑，打破了传统手术观念原则，加快了手术后的恢复速度，减轻了患者术后痛苦，节省了医疗资源[2]。但ERAS的顺利实施必须是一个多学科协作的过程，不仅包括外科医师、麻醉师、康复治疗师、心理医师、护士，还包括病人及家属的积极参与。ERAS的核心原则是减少手术不良应激对患者带来的损伤。在我国，由南京军区总医院黎介寿教授团队率先应用于胃、结直肠及疝手术中，被证实是安全、有效的，且明显加快了病人术后恢复速度。近些年，ERAS在我国已逐渐被接受并实施于各个器官手术中，特别是在胃肠外科应用愈来愈普遍[3-5]，且因其对术后恢复进程产生的极为显著的影响而颇受国内外专家学者的重视[6]。本文就ERAS在胃肠外科中的应用进展做一综述，为ERAS在临床上的进一步推广应用提供参考和借鉴。

1　在胃肠外科中的应用进展

1.1术前

1.1.1术前沟通及健康宣教术前良好的沟通和宣教作为ERAS的重要组成部分，但在临床实际应用中却常常不被外科医师所重视，甚至一度被忽略。手术前，患者往往会对手术是否能成功及术后恢复顺利与否产生恐惧、担忧，尤其从未进行过手术的患者，可能更为紧张和焦虑，对疾病的恢复信心明显不足，不良情绪会增加手术创伤产生的一系列应激反应，进而影响患者术后恢复。已有研究表明[7]，麻醉、手术作为患者术前强烈的应激源可增加焦虑、抑郁情绪，导致内分泌、神经功能紊乱及行为异常，影响患者康复。而详细、个体化地健康宣教又是ERAS成功实施与否的独立预后因素[8]。因此，重视术前良好的沟通及充分的术前健康宣教尤为重要，主要包括：①术前加强沟通交流，更好地了解患者的真实内心感受，针对性心理辅导，充分取得患者的信任与支持。②认真细致交代手术的必要性、手术的风险与利弊、手术后可能出现的并发症及处理方法等，消除患者不必要的顾虑。③耐心强调术后恢复期间需注意的事项。ERAS重视术前与患者的沟通，能有效消除患者不良情绪，减轻心理压力，从而取得其良好的配合，进而大大降低手术带来的不良应激反应，对患者术后康复具有明显促进作用[9]。

1.1.2术前基础疾病控制及营养支持目前国内外胃肠道手术中仍以中老年患者居多，患者就诊时病种不单一，常常合并较多基础疾病，如高血压、糖尿病、心脏疾病、呼吸系统疾病等，这必然会在一定程度上影响患者术后康复进程。因此，ERAS理念强调，术前积极采取一系列相应有效措施，纠正基础疾病以期达到适宜手术的最佳水平。如：术前积极控制血糖、血压在最适范围等；重视评估患者的心肺功能；对于营养状况欠佳的患者，可根据实际情况在术前通过肠内、肠外营养支持(如经深静脉通道输注“三升袋”等营养物质、输注人血白蛋白纠正低蛋白血症等)予以及时纠正，以进一步提高手术耐受性，减少术后并发症的发生，加快患者术后康复速度。

1.1.3术前禁食禁饮时间观念更新因担心麻醉后呕吐引起误吸，传统手术要求患者术前需禁食12 h，禁饮6 h，但在临床实际应用中，往往禁食时间比预想的还要更长，接台手术则常常会经历更久的禁食水时间。但长期禁食禁饮会降低血糖水平，造成术后胰岛素抵抗，加重术后应激，并不利于患者术后恢复进程。Nanavati和Prabhakar[10]认为术前给予患者清流质性食物，可有效预防患者术后高胰岛血症的发生。ERAS观念认为，对于择期胃肠道手术患者，推荐麻醉前6 h 禁固体食物，2 h 禁水，对于没有糖尿病的患者可在术前2h口服适量的糖水或者碳水化合物液体。国外新近研究表明[11]，与传统手术前夜禁食相比，没有证据显示缩短术前禁食时间会增加麻醉期间反流和误吸的风险，反而能在一定程度上加速术后胃肠功能恢复。并且，美国麻醉协会最新的相关指南对禁食要求与ERAS所倡导的理念相吻合[12]。由此可见，缩短术前禁食禁饮的时间是安全可行的，可以在临床上推广应用。

1.1.4术前肠道准备过去由于择期胃肠道手术术后感染及吻合口瘘发生率较高，传统观念认为肠道准备可有效减少肠道内细菌量，减少术中与致病菌的接触机会，从而减少感染的发生率。基于此，绝大多数医院将术前肠道准备列为术前常规项目，并一直沿用至今。但是随着现代医学的快速发展，如手术器械的革新，手术经验技巧的积累，手术理念的更新，越来越多学者对术前是否行肠道准备提出了质疑。ERAS观点认为，术前常规肠道灌洗不仅会造成患者术前水电解质的丢失，减少大肠杆菌等有益菌的数量，而其他有害菌数量却并不能得到有效改善。一项Meta分析表明[13]，术前不做肠道准备不仅减少了住院时间，并且还降低了胃肠道手术并发症的发生率。国内近期的一项纳入127例病例的前瞻性研究也表明[14]，术前不做肠道准备不但使病人减少痛苦，加快胃肠功能恢复时间，而且并不增加并发症的发生率。此外，还有研究认为，术前行肠道准备会改变肠道黏膜形态，损害黏膜屏障并加重局部炎性反应[15]。并且预防性抗生素的使用会进一步造成肠道菌群的紊乱，加之损伤的肠道黏膜屏障对于肠道内紊乱的菌群防御性减弱，甚至还可能会在一定程度上增加术后感染机率。由此可见，术前肠道准备并不利于患者术后的恢复，ERAS理念建议不再将肠道准备作为胃肠道手术的术前常规准备。

1.2术中

1.2.1麻醉管理的优化传统观念认为麻醉作用仅局限于为手术的安全实施作准备，以保证手术得以顺利的进行。但实际上麻醉在快速康复外科中也扮演重要角色[16]。呕吐、误吸的预防，术后疼痛的管理都是术后快速康复的重要内容[17-18]。在胃肠外科手术操作中，外科医师常常为了更好的保障手术视野而过度要求麻醉师使用肌松药，由此带来的一些并发症却归结于手术的好坏，不但对手术造成不良影响，而且此错误观点明显对年轻医师造成不良影响。近些年，随着ERAS这一新理念的兴起，麻醉所扮演的重要角色逐渐被越来越多的外科学者重视。ERAS认为，麻醉不仅仅局限于为手术提供“保驾护航”的作用，其贯穿于ERAS实施的整个环节，对ERAS的顺利实施具有极为重要的推动作用。2016年中国加速康复外科专家共识指出[19]，优化的麻醉管理措施对患者术前、术中、术后均产生明显积极影响，并且其在满足良好手术保障的同时，可明显减少手术的应激，加快患者术后恢复进程。在胃肠道手术中，麻醉优化管理的实施主要包括以下三方面：麻醉前：①积极评估患者心肝肺肾功能情况，是否合并贫血及营养不良等基础疾病，予以及时纠正。②劝导患者戒烟、戒酒，积极治疗呼吸系统合并症。③强调麻醉前访视，加强沟通交流以消除患者的紧张焦虑情绪，对于自我调节能力欠佳者，可酌情使用抗焦虑药物。麻醉中：①强调术中行麻醉深度监测，既不能麻醉过深，又要避免术中苏醒。②严格控制吸氧浓度在适宜范围内，避免持续高浓度(吸氧分数>80%)吸氧。③合理使用肌松药，在确保良好手术视野的条件下，尽量减少肌松药使用。④强调术中保温，一般建议维持术中保持患者体温>36℃。⑤术中根据实际情况选择个体化液体治疗方案，在保证良好组织灌注前提条件下，应避免容量不足或超负荷。⑥术中应实时监测血糖，避免术中发生低血糖。此外，对于胃肠道复杂大手术，术中应动态监测血气分析等各项机体指标，同时采取“精准化”补液方案。麻醉后：①麻醉后拔除气管导管时需确认咽喉部保护性反射恢复以利于术后快速恢复。②预防术后恶心呕吐，避免误吸。③重视麻醉后苏醒评估监测，强调麻醉苏醒后随访作为ERAS实施的重要环节对于患者术后康复具有极其重要意义。

1.2.2麻醉选择对于胃肠道外科手术，如无特殊禁忌，目前临床上常常选择的麻醉方式为全身麻醉。ERAS推荐在全身麻醉时，应尽量选用起效快、作用时间短的短效麻醉制剂，从而使患者麻醉后能快速苏醒，在一定程度上减少由于麻醉深度所带来的不良应激反应。目前临床上推荐使用的麻醉药物包括：①通过吸入性途径给药的全麻药物如七氟醚、地氟醚等。②通过静脉途径给药的全麻药物如丙泊酚等。需值得注意的是，对于老年患者，临床上应尽量避免使用咪达唑仑。③短效阿片类药物如舒芬太尼等。④对于肌松药物选择，ERAS建议术中应优先选择中效类而尽量避免使用长效类肌松药。此外，联合硬膜外麻醉等区域阻滞麻醉技术不但可以达到有效的麻醉效果，还有利于对肺功能的保护，并且在一定程度上减轻了心血管负担，同时降低了术后肠麻痹发生率，提供显著的术后镇痛效果[20]，目前已被2016年中国加速康复外科围手术期管理专家共识纳为优选麻醉方案。

1.2.3手术方式的选择ERAS观点认为，手术应在保证手术疗效的同时，尽量的趋向于微创化甚至“无创化”以减少术后不良炎性应激的反应程度。微创手术作为ERAS的一个重要组成部分，大大提高了术后的疗效[21]。微创手术对病人打击较小，对病理生理影响较小，从而一定程度上加快患者术后的康复速度。现如今，胃肠道手术已逐渐趋向于以“腹腔镜微创化”为主流的外科治疗模式，且随着患者对手术要求的提高，越来越多的外科医师在腹腔镜手术的基础上不断追求手术的“无瘢痕(no scar)”效果，以求对患者心理和生理产生更为积极的影响，进一步促进术后的康复进程。来自荷兰的LAFA随机对照研究发现，腹腔镜结合快速康复外科处理技术能显著缩短住院时间。英国的EnROL也取得了类似效果[22-23]。我国学者何力等[24]对于乙状结肠和直肠肿瘤采用经肛脱出式取标本，从而避免了左下腹较长的手术疤痕，手术创伤更小，缩短了住院时间，且术后几乎无可见手术疤痕，患者心理满意度大大提高。此外，国内学者邓亨怡等[25]在乙状结肠肿瘤术中完成了经脐孔取出标本，其充分利用肚脐微循环丰富、神经感觉退化的解剖学特点，术后不但创口恢复快，且疼痛轻，从而明显加快了患者术后恢复速度。目前经脐入路内镜技术(Transumbilical endoscopic surgery,TUES)作为一种新兴创新型微创手术在腹部外科手术中已受到越来越多国内外研究学者重视，且有关于该技术在胃肠手术中的应用也是日益增多[26-27]，该技术整合了ERAS的技术理念，使患者在心理和生理上满意度大大提高，减少了手术带来的不良应激，从而明显加快了患者术后康复速度。这些都充分印证了微创理念在ERAS理念中所占有的举足轻重的地位。

总之，对于胃肠道外科手术，ERAS理念认为，对于一般情况较好的胃肠疾病患者应尽可能优先选择以腹腔镜为主的微创手术，并且结合ERAS的联合应用已被诸多文献证实是进行胃肠道手术的最佳手术策略[28-29]。3D腹腔镜技术和机器人手术的出现更是为ERAS技术理念增光添彩。手术的微创化、术后美观化以及由此对患者所产生的积极的病理生理变化，对于术后患者的康复均具有明显促进作用。有研究表明[30-31]，ERAS联合腹腔镜技术在结直肠手术的应用可减少术后炎症，维持免疫稳态，并改善结肠直肠手术患者的康复效果。此外，术中精细操作、锐性与钝性游离相结合、保护组织、减少术中失血等举措均能有效减少术后应激反应，亦是ERAS在胃肠外科手术中应用的关键环节[32]，同样值得重视。

1.2.4留置胃管传统观念认为，胃肠道手术术前常规留置鼻胃管有利于减少术后腹胀及吻合口漏等风险。然而，ERAS则强调应尽量减少鼻胃管使用或尽快拔除，仅在特殊情况下(如患者出现胃排空延迟等)选择性使用。近年来，随着技术理念的成熟，许多专家同仁对ERAS此持肯定态度。留置胃管会刺激吞咽反射器，引起恶心呕吐，从而增加误吸及肺部感染发生率，且持续性胃肠减压有可能会导致术后水电解质及酸碱平衡失调，并不利于术后恢复。另外，留置胃管往往会在一定程度上限制患者下床活动的积极性，对患者的心理造成负面影响，同样不利于术后早期康复。此外，已有研究证实，不论胃癌手术的切除范围及消化道重建方式有何不同，留置胃管并不会降低术后吻合口漏与肺部并发症的发生率，且对于术后胃肠功能的早期恢复也无任何促进作用[33-34]。更有近期的Meta分析研究结果表明[35]，与常规留置鼻胃管相比，未使用鼻胃管的患者术后肺部并发症减少，肛门排气及进食时间均提前，术后康复速度明显加快。此外，一项国内近期研究表明，结直肠手术中不留置胃管是安全可行的，其不但可以缩短住院时间，而且不会增加术后并发症的发生率[36]。由此可见，留置鼻胃管并不是胃肠外科手术中必不可少的一步。因此，ERAS并不推荐在胃肠手术中常规使用鼻胃管，甚至认为应减少不必要的胃管放置，仅在术前合并幽门梗阻或胃排空延迟障碍等确实需要的条件下使用，且术后情况好转后应尽早予以拔除。

1.2.5留置尿管因胃肠外科手术时间通常较长，留置尿管一般被作为常规操作，可使避免术中膀胱充盈而造成副损伤，并且可为术中补液提供参考依据，因而具有一定实际应用意义。但留置尿管也是一把“双刃剑”。对于我国偏保守的文化教育，留置尿管无疑会对患者造成极大的心理负担，不仅不利于术后膀胱功能恢复，且明显阻碍了患者下床活动的动力。另外，长时间留置尿管必然会增加泌尿系感染的发生率，一旦发生尿路感染则更不利于患者术后的早期康复。因此，ERAS同样建议应尽量避免尿管使用或尽早拔除。如无特殊情况，一般建议术后1-2d拔除尿管，对于涉及盆腔及结直肠大手术预计需长时间留置尿管者，可选择耻骨上膀胱造瘘术，不仅可以增加患者舒适度，而且还可减少泌尿系感染的发生率，进而增加患者早期下床活动的主动性。

1.2.6留置引流管留置引流管是胃肠外科手术中一直以来几乎“必备”的常规操作。通常认为留置腹腔引流管不仅可引出腹腔内积液、积血及液化坏死组织，防止继发性感染，同时还能实时发现术后出血、吻合口漏等并发症。但是，随着现在外科技术的飞速发展，先进手术器械的问世，术后出血、吻合口漏等发生率现已大大降低，因而引流管放置的优势亦“大打折扣”。并且越来越多学者对胃肠道外科手术中是否有必要放置腹腔引流管产生了质疑，总结原因主要有以下几方面：①留置引流管无疑会增加患者痛苦和不适感。②留置引流管并不会减少术后出血及吻合口漏的发生率，反而有增加感染的可能。③对于积血、积液术中冲洗吸净后残余量少，机体均可自行吸收，而引流管作为机体排斥异物，无疑会增加手术炎性应激的不良反应。④即便术后出现吻合口漏、出血等并发症，大型CT、B超等设备均能早期及时发现，使得留置引流管重要性已大大降低。有文献报道表明，在结直肠外科手术中，引流管的留置并没有降低吻合口漏的发生率，反而在一定程度上增加了其发生几率[37]。因此，对于胃肠外科手术，ERAS并不推荐常规留置引流管，仅在特殊情况下，如手术涉及胰腺等渗出较多情况下建议留置，且应视具体情况予以尽早拔除[38]。

1.3术后

1.3.1术后镇痛疼痛是引起术后不良应激反应，影响术后恢复的关键因素之一。良好的镇痛是ERAS一个极为关键的环节。对于胃肠道手术，术后常用的镇痛是皮下或肌肉注射给药，如哌替啶、非甾体类抗炎药等，较重者可选择静脉给药，如凯纷等。但因这些药物副作用引起的消化道反应及呼吸系统抑制往往会增加患者的不适感。因此，ERAS主张术中、术后采取预防、按时及多模式镇痛策略，并且国外已有研究为其提供了足够理论依据，认为有效地围手术期多模式镇痛是ERAS途径中的镇痛策略的优化发展趋势[39]。并且在ERAS手术中联合硬膜外麻醉，既能有效缓解疼痛，又可阻滞神经的传导，减少手术引起的不良应激反应[40]。

1.3.2术后早期下床活动目前胃肠道外科手术仍以老年患者居多，长期卧床不仅会导致术后并发症如肺部感染、下肢深静脉血栓等发生率增加，还会导致胰岛素抵抗、肌蛋白丢失、组织氧合不全等风险，明显不利于术后的早期恢复。ERAS理念指出，在良好的麻醉、有效的术后镇痛以及较少的置管等前提条件下，建议在患者在清醒后应其鼓励早期活动，其中术后充分、有效的镇痛是术后早期活动最重要原动力，但应循序渐进，如清醒后床上翻身活动、适当地进行肌肉收缩训练，术后1-2d床边活动2-3h，术后3-4d及以后每天固定下床活动5-6h，不但可以减少术后并发症发生，还能明显增强患者康复信心，使机体产生一系列有利的病理生理变化，加快术后康复进程。胃肠道手术以高龄患者为主，而对于高龄患者实施ERAS的安全性，已有大量研究证明[41-43]，无论手术患者的年龄如何，都可实施ERAS方案，它在老年患者中的使用可以缩短住院时间，与术后并发症或再入院者的风险并不相关。

1.3.3术后早期进食及营养支持胃肠道手术术后胃肠功能会出现一过性消失，出现短暂性的肠麻痹。传统观念认为，肛门排气后提示肠功能开始恢复，但未完全恢复，仍需禁食一段时间，若提前进食可能会导致腹胀、恶心呕吐等消化道不耐受情况。然而，ERAS认为在实际情况允许的条件下，术后应鼓励早期经口进食，口腔对食物的咀嚼会刺激口腔和咽部感受器，最终通过兴奋迷走神经而促进胃肠功能恢复，且早期进食能增加患者的愉悦感，进而进一步促进胃肠道功能的恢复，减少肠麻痹的发生[44-45]。而对于胃肠道肿瘤等复杂大型手术由于存在吻合口“薄弱区”，不利于术后早期进食，势必会导致术后禁食时间长，临床上绝大多数外科医师都选择加大肠外营养制剂的使用频率，这明显不符合ERAS理念。对于胃肠道肿瘤患者，合理选择营养支持方案显得尤为重要，ERAS建议在肠道功能恢复后可早期经口进食无渣营养制剂如瑞先、瑞能等，而并不推荐过度使用肠外营养制剂，但在合并感染、吻合口漏等情况时，ERAS建议应考虑酌情增加肠外营养制剂(如深静脉输注“三升袋”等)的使用，但应注意对深静脉感染的预防。

2　缺陷与不足

尽管目前ERAS作为一个新兴的研究热点已在全球范围内被广泛开展，但在我国的开展却一直未能引起足够重视，得不到广泛的推广应用，究其原因可能在于传统观念的束缚以及对其安全性存在的质疑。首先，ERAS强调多学科团队共同合作的。在我国，由于受到传统思想观念及医疗模式的束缚，且ERAS尚处于初期尝试阶段，难以真正建立专门的ERAS团队。其次，ERAS虽然已在国内外多个医疗中心开展应用，且其有效性已被大量临床实践证实[46-51]，但它的安全性尚存在诸多争议，且缺乏多中心、大样本临床研究来支撑，绝大多数外科医师仍对其安全性还持怀疑态度。并且，目前国内外尚缺乏一个权威的专科化临床路径来指导ERAS在临床上的应用和开展。此外，由于ERAS理念打破了许多医师的传统医疗理念和医疗习惯，难免会引发他们对新兴理念安全与否的顾忌，并且国内日趋紧张的医疗环境，让绝大多数医生不愿甚至不敢做出尝试和改变，这些都是ERAS在临床应用中所存在的问题和推广进程中所面临的阻碍。

3　小结与展望

ERAS没有固定的模式或方案，该理念在胃肠外科手术中进一步推广应用时还需要不断整合循证医学证据，坚持“个体化”原则，以能有效改善手术病人的预后，使患者最大获益为前提。ERAS在临床实践中必须以患者安全及利益为核心，根据实际情况制定符合患者利益的具体化、标准化临床路径，切忌一味地、盲目地教条化应用ERAS理念及各种优化措施，以免造成不可挽回的后果。虽然ERAS应用过程中存在诸多问题和不足之处，但随着医疗技术理念的不断提升，手术经验的不断积累以及多学科团队模式和愈来愈成熟的标准化、专科化临床路径的逐步建立，我们坚信，ERAS作为未来医学发展的一大趋势，在胃肠外科乃至所有腹部外科中的应用前景定会越来越广阔，并作为一个研究热点在外科发展进程中占据一席之地。