胸腔置管引流治疗恶性胸腔积液的研究进展

2018-02-12黄俊

系统医学 2018年1期

黄俊

梧州市红十字会医院心胸外科，广西梧州 543000

恶性胸腔积液主要是发生在胸膜或者其他部位的恶性肿瘤，在出现转移以后导致胸膜腔出现积液情况，一般情况下这种病情是晚期肿瘤较为常见的并发症，患者主要以肺癌、乳腺癌和淋巴瘤最为常见，患者的中位生存一般为4个月或12个月[1]。恶性胸腔积液增长速度十分迅速，所以它容易导致患者相关的脏器官出现受累和压迫情况，对于患者的心肺功能产生影响，容易使患者出现胸闷、气促和呼吸困难等症状，在一定程度上对患者的生活质量产生了影响。在为患者进行治疗的时候，治疗主要目的就是对呼吸困难的症状进行控制，胸腔置管选择采用硅胶管置入胸腔之内，远端连接引流袋对于胸腔积液进行收集，因此这在目前是临床对于恶性胸腔积液进行治疗的主要治疗方法。为进一步的分析胸腔置管引流对恶性胸腔积液的治疗，该研究简单的对于这种方法治疗胸腔积液的进展进行如下综述。

1 胸腔置管引流对于恶性胸腔积液进行治疗的价值分析

从恶性胸腔积液角度来看，进行局部治疗时所应用的方法有胸腔穿刺、胸腔置管引流、胸膜切除、胸膜固定以及胸膜分流等。胸腔在进行穿刺的过程中，能够对患者的呼吸困难情况进行暂时性缓解，但是因为治疗的时候可能导致患者胸腔内壁层胸膜和脏层胸膜存在黏连包裹情况会对后续的胸腔检查产生影响，导致患者的胸膜固定存在困难情况。为患者在进行个性胸腔积液穿刺，液体在排出之后患者1个月之内存在有较高的复发情况，所以如果干预期寿命超过一个月的患者不推荐使用这种治疗方法[2]。

临床有研究认为[3]，在1935年选择采用滑石粉对患者进行胸膜固定手术，治疗恶性胸腔积液被提上日程，但因为这种治疗方法操作的过程当中存在有复杂性等特点，而且患者治疗以后容易出现发热症状，胸部疼痛较为明显，所以并发症比较多，对于一些肿瘤患者在应用过程中受到限制。近年来通过神经科胸腔镜粘膜的黏连和固定手术，对于恶性肿瘤的胸膜进行广泛转移，对于一些气道梗阻以及肺萎陷等导管治疗不尽人意。胸膜切除以及胸膜膜瓣分离手术，又因为外科治疗治疗的过程中会对患者造成较大的创伤，患者在临床上具有较高的病死率，在现如今也很少使用[4]。

为患者选择采用胸腔置管引流进行治疗，这种治疗方法操作比较简单，能够在门诊和局部麻醉的情况之下进行治疗，而且在一定程度上减少患者住院和恢复的时间，所以患者治疗时可以长期留置，并且能够避免反复穿刺导致的不适感，很多患者在进行治疗时都不会出现并发症情况，所以这种治疗能够具有较高的收益[5]。

最近这些年因为超生定位的引导，使得这种治疗方法操作的安全性进一步的提升，所以这种治疗方法开始越来越受到临床的认可，虽然现如今英国的胸科协会将胸腔置管引流对于恶性胸腔积液的治疗设为二线措施[5]，但目前来说尚没有医学证据能够明确地指导患者，为患者选择采用胸膜固定手术治疗，还是选择采用胸腔置管引流进行治疗，因此选择主要取决于临床医生的偏好[6]。由于最近这些年越来越多的医疗中心都将这种方法当做胸膜固定手术的替代方法，所以也可以将胸腔置管引流当做是对于恶性胸腔积液进行治疗的首选治疗方案。

2 胸腔置管引流管的发展

传统的粗管胸腔引流一般选择采用内径相对较大的一次性硅胶套管来进行，这种导管的优点就是可以彻底地进行胸腔积液的引流，但是在进行置管的时候必须采用手术方式才能够进行，这种治疗方式会对患者肺部产生较大的刺激，而且损伤也比较巨大[7]。患者在进行置管的时候，胸管和制管的切口横径一般很难以达到一致性，而且管周围液体的渗透很明显，可能会增加感染的机会，而且患者活动也不方便，在某种程度上会有一定的不适感，患者在拔除引流管以后现在有较长时间的愈合时间，可能会导致患者出现窦道形成，因此流管时间不能过长，也不能反复使用[8]。

按照引流管的直径大小可以对于胸腔引流管进行划分，一般超过14 Fr的称之为大孔径，而不足14 Fr的称之为小孔径。从1997年开始[9]，小孔径的胸腔引流管主要是因为在进行引流过程中不会对患者造成较大损伤，所以在临床得到了普遍和广泛的应用。而从临床研究角度来看，尚没有研究能够证实胸腔引流口径的大小会对于患者胸腔积液引流的效果产生影响，对于患者是否存在复发产生影响也没有准确的报道。有研究认为[10]，对于胸腔感染而导致的胸腔积液，为患者应该选择采用小口径的引流管进行治疗，它能在一定程度上降低因为引流管而导致患者出现胸痛的发生率。而且也有研究认为[11]，推荐使用小孔径引流管能够有效对于恶性胸腔积液进行治疗，并且应该作为首选的治疗方案。

当前采用胸腔持续引流，对恶性胸腔积液进行治疗，所采用的引流管主要有中心静脉导管、心导管、猪尾导管、一次性胸腹腔引流导管和胸腔穿刺套件等等[12]。中心静脉导管在临床的应用过程中较为普遍，这主要是因为导管的弹性较好，而且组织相容性较为优越，能够对患者进行长时间的流质，会产生较少的感染情况，再加上导管材料一般是特种聚氨脂，在体温情况之下能够自动地进行柔软化，它不会对皮肤产生较大的刺激，穿刺点周围的渗漏相对较少，所以能够在进行体位改变而不引起疼痛的情况下，提高患者治疗的舒适度[13]。而且这种导管具有较好的硬度，所以不会容易出现压扁情况，活动的时候不会因为体位而受到限制，还能够在一定程度上保证患者的睡眠质量。采用这种导管进行引流可以反复地进行标本的留取，能动态对于胸腔积液引流情况进行观察，还能够为患者连续进行胸腔注入抗生素和化疗药物，在一定程度上增强了治疗的效果。所以这种导管更加的适用于体弱或者老年群。

但是这种导管也存在有一定的缺点，因为导管的管腔较细，质地比较柔软，所以也容易弯曲，再加上恶性胸腔积液，一般都是以渗出液为主，所以液体当中含有大量的纤维蛋白，这会导致患者在引流过程中存在引流不畅的情况，甚至会导致导管出现堵塞。临床有研究[14]，在对患者进行置管以前，在导管末端大约1 cm的不同的地方剪了4个侧孔，便于对中心静脉导管进行改良，取得了一定的效果。也有研究人员选择采用双腔中心静脉导管的方式进行胸腔积液的引流[15]，他的研究当中认为如果引流管出现堵塞或者是要进行胸腔注入药物的时候，能够在不取掉引流袋的情况下，通过另一个接头，选择采用生理盐水反复地进行冲洗和药物的注入，双腔中心静脉导管在某种程度上会增加硬度，所以它不会出现扭曲和折叠，也能保证引流的通畅。

3 胸腔置管引流的管理

胸腔置管一般是通过远端连接引流袋对于胸腔积液进行收集，所以在这个过程中是否需要进行复压的临床操作并非是统一的。有研究人员在研究过程中将中心静脉导管、输液器以及负压引流器进行连接[16]，进而对胸腔积液进行持续的负压引流，并且认为适当的负压吸引，能够有效地对胸腔内的负压进行维持，可以促进积液顺利地排出，也能够促进肺部的腹胀，它是一种符合生理状态的措施。还有研究认为[17]，单纯只依靠重力进行引流，患者的体位会对引流过程中液体的排出产生较大影响，所以在进行引流的过程中选择采用负压引流，有效地避免了人为对导管的挤压，也能够避免因为体位变化对于引流的影响。为穿刺管接入负压装置，它能在一定程度上减少导管堵塞的风险，所以能够避免因为引流而导致的逆行性风险，所以很多学者都认为，负压吸引或者是自然引流，都能够适用于患者。

美国加拿大的引流标准操作是每天或者隔天对患者进行引流。在英国主要认为引流频率需要根据患者的临床症状确定是否缓和,只有当患者在感觉到和胸腔积液有关的症状存在复发的情况之下才会通过胸腔置管引流，对于胸腔积液进行排除。临床也有学者主张积极对患者进行引流[18]，他们认为这能够使患者的临床症状得到控制，而且能够保证患者的胸膜腔无水，所以能够使患者的肌层腹膜和患者的病程腹膜最大程度上想接近。主张对患者进行混合引流的人员则认为，如果患者没有出现呼吸困难情况，为患者进行引流不会提高患者生活的质量，相反还会花费更多的人力和物力，并且会增加感染的风险。

胸水的一次引流量通常情况下每次不能够超过600 mL或1 000 mL，也有学者认为[19]，一次性抽净中等量以上的胸腔积液，对于患者心肺功能的恢复明显优于分次抽液。临床有研究人员认为[20]，在患者情况允许的前提下，需尽量一次性抽尽积液。有报道认为每次引流超过1 500 mL，最多的一次引流如果达到4 000 mL，那么认为患者需要尽快解除积液导致的压迫症状，需要保证提高患者胸腔内注射药物的速度[21]。

对于胸腔置管的引流在每天结束引流以后，是否需要进行引流管的撤除？临床上也没有统一的要求。但临床有研究人员认为[22]，每日的引流达到一定的量以后，需要为患者选择采用肝素封管，外接肝素帽可以有效地防止导管堵塞情况发生，而且不会对患者夜间的睡眠质量产生影响。在撤除引流袋以后，是否需要为患者进行封管处理，为患者选择何种封管液体在临床上也没有严格的要求。关于胸腔置管引流在结束以后，临床上针对是否需要进行引流管的撤除，现在没有达成共识，所以需要进一步的研究商榷。

对于胸腔注射药物一般情况下存在有抗肿瘤药物、硬化剂和相关的生物制剂。主要作用就是为了对于患者的脏器进行刺激，使两层胸膜黏连闭塞，进而有效控制胸腔积液情况。

临床需要做好对于胸腔置管引流恶心胸腔积液的并发症的处理工作。患者容易出现胸膜反应情况，这主要是因为胸腔压力存在骤然下降的情况，而且对于胸膜产生刺激，患者主要表现为刺激性咳嗽，存在有大汗呼吸困难等情况，所以一般需要保证患者立刻停止引流，为患者选择平卧位，并且进行吸氧治疗。必要的时候需要为患者选择采用0.1%的肾上腺素进行皮下注射，能够使患者的临床症状得到缓解。

除此以外，要注意复张性肺水肿情况，这是一种较为少见的并发症，也是在对患者进行胸腔闭式引流时出现。这主要是因为患者引流过快或者是早期过度使用负压引流，使患者纬线的肺脏快速扩张，这样就会导致出现一些肺源性水肿。通常情况下需要控制引流的速度，在引流过程中还需要注意对患者的反映情况进行观察，了解患者是否存在呼吸困难、是否存在有气促胸闷和心慌，如果出现这些症状，需要停止引流，并且为患者进行吸氧，做好心电监护，为患者进行相关的抢救准备。

综上所述，该研究简单分析胸腔置管引流对恶性胸腔积液进行治疗的相关的治疗进展，笔者认为胸腔置管引流对恶性胸腔积液进行治疗具有较好的治疗价值，在未来这种治疗方法一定会不断的发展，而这也成为当下医务人员对于现有的治疗方式进行改善的一个主要研究方向。

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