输尿管软镜钬激光碎石治疗肾输尿管上段结石临床疗效分析

张伟杰，张建球，杨崇一，王洁

作者单位： 315600宁波，宁海县第一医院

泌尿系结石是泌尿外科常见疾病，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石等，临床上以肾结石最为多见。根据结石及患者情况，肾输尿管结石的手术方式，可选择体外冲击波碎石、输尿管软镜碎石及经皮肾镜碎石术。输尿管软镜碎石能够通过人体自然腔道到达肾盂，其创伤小，同时几乎能进入各个肾盏，医患双方更容易接受，使得该技术在处理上尿路结石手段中所占比例呈逐步上升趋势。特别是在基层医院，这种恢复快、并发症少的手术方式易于开展。本文通过回顾性分析215例上尿路结石患者的临床资料，拟分析输尿管软镜碎石术的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集浙江省宁海县第一医院2016年1月至2017年12月上尿路结石患者215例。其中男98例，女117例；年龄34～82岁；包括单纯肾结石57例，输尿管结石63例，肾结石合并输尿管结石95例；结石直径0.9 cm～3.5 cm，手术时间50～170 min。所有患者均经过泌尿系CT明确诊断，轻度积水100例，中度积水81例，重度积水34例。合并高血压30例，糖尿病25例。

1.2 方法 所有患者完善各项手术前检查，排除手术禁忌证。手术分两期进行，一期予输尿管镜下留置F6输尿管支架，扩张输尿管；两周后再行输尿管软镜下钬激光碎石术。手术采用全身麻醉，先行拔除预置的输尿管支架，再置入斑马导丝置肾盂内，退出输尿管硬镜，循导丝置入F12/14通道鞘；软镜通过通道鞘；利用科仪人60W钬激光，置入200 m钬激光光纤进行碎石；设置碎石能量1.0 J，频率15 Hz，先将结石碎块化，再调节能量0.8J，频率30Hz，将结石粉末化，无法粉末化的碎石块尽量使用套石篮取出，输尿管内放置F6双J管，留置导尿管。

2 结果

所有患者手术均成功。发生置鞘困难5例，予输尿管软镜进入肾盂进行碎石；术中出血7例，经过一段时间的水泵灌注等待观察后，视野能够满足碎石条件，完成手术；结石残留10例，术后1个月常规复查尿路平片、泌尿系 B超或CT，提示有10例下盏结石残留，予体外冲击波碎石处理。软镜损坏3次，术中更换软镜继续手术。

3 讨论

目前较多专家主张行输尿管软镜手术前预先留置输尿管支架管，留置时间长短不定，术前留置2周为普遍观点[1]。所以本组患者均术前2周常规进行输尿管支架置入，被动扩张输尿管，可以使术者选择合适的通道鞘，避免损伤输尿管，更方便术中引流，降低肾盂内压力，还能提高结石清除率。但本组软镜手术中仍发现5例患者输尿管上段狭窄，进通道鞘困难，无法进入到肾盂输尿管连接部处。此时应避免强行进鞘，否则很容易导致输尿管撕裂，即使勉强进去，由于输尿管与通道鞘包饶过紧，长时间碎石过程中，输尿管粘膜缺血，术后易发生输尿管狭窄、坏死等严重并发症。对于此类患者，放置通道鞘在狭窄处下方，直接进输尿管软镜通过狭窄处进入肾盂内进行碎石，并保持肾盂低压，尽量粉末化为主，快速结束手术。

术中出血主要发生在置鞘过程中，头端过深，穿破肾盂黏膜引起的出血。所有患者进鞘前先进输尿管硬镜探查至肾盂处，大致记住硬镜剩余在尿道口以外的长度，再置入导丝，退出硬镜后，根据之前硬镜的长度估测通道鞘置入的深度，而且置鞘过程中一定要在导丝引导下，助手牵直导丝，当遇阻力时，反复抽动导丝，以检查输尿管导入鞘是否沿导丝在输尿管内上行，使之确保输尿管导入鞘与导丝处于“同轴移动”状态[2]。如不能确定是否到达肾盂位置，可退出导丝及内芯，进入软镜探查，必要时重新置入导丝，再适当进鞘，确保到达理想位置，切记宁浅勿深。

对于肾下盏结石，软镜的处理还是有一定局限性，肾盂输尿管与下盏漏斗部夹角可直接影响输尿管软镜对结石的探查效果，国外学者[3-4]发现，若肾下盏漏斗部与肾盂见夹角不足90°、下盏漏斗部长度超过3 cm或直径不足4cm，结石排出难度均较高，考虑与输尿管软镜在该状态下弯曲角度较小有关。所以一般下盏结石，笔者先采用套石篮将结石移至中上盏再进行碎石，部分较大的结石先予钬激光碎成大块再搬移，可以减少术后结石残留的可能，同时能延长软镜的使用寿命。

手术过程中软镜的损坏，大部分发生在置入光纤的时候，保持软镜在伸直状态下置入钬激光光纤，以避免光纤头端刺破软镜，最好先将软镜头端回退至通道鞘内1～2cm处，再置入光纤，保持光纤头端与镜头基本平齐，这时继续进镜至肾盂后伸出光纤头端0.5～1.0cm，进行碎石。避免在镜体内激发钬激光。