经皮微创小针刀与封闭疗法治疗拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎疗效比较

章宁杰，王晋钟，蒋凌，吕宇航，何建明，朱海波，梁文清

作者单位： 312000浙江省绍兴，绍兴市中医医院（章宁杰、王晋钟、蒋凌、吕宇航、何建明、朱海波）；绍兴市人民医院（梁文清）

拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎是骨科的常见病，发病年龄多在40岁以上，多见于女性及手工作业者。其临床主要表现为疼痛、局部压痛和硬结，严重时在屈伸活动中发出“咔嗒声”，又称“扳机指”[1-2]。该疾病既往多采用封闭治疗，疗效往往不尽人意，复发率非常高。近年来，采用经皮微创小针刀治疗可以取得了较好疗效[3-4]。本研究旨在比较经皮微创小针刀和封闭疗法治疗拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2014年 6月至2016年7月浙江省绍兴市中医医院收治的拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎患者 156例，纳入标准：（1）Quinnell分级[5]Ⅱ～Ⅲ级拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎；（2）拇指无畸形；（3）无外伤导致拇指活动障碍病史；（4）无拇指骨质及韧带损伤病史；（5）患者均签署知情同意书。排除标准：（1）拇指局部皮肤条件不佳者；（2）精神疾患患者。

采用随机数字表法将156例患者分为观察组及对照组。观察组85例，其中男7例，女79例；年龄31～68岁，平均（45.8±6.7）岁；右侧 62 例，左侧 27；依照Quinnell分级，Ⅱ级37例，Ⅲ级48例。对照组71例，其中男5例，女66例；年龄32～69岁，平均（46.1±7.1）岁；左侧15例，右侧56例；依照Quinnell分级，Ⅱ级32例，Ⅲ级39例。两组一般情况差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 观察组采用经皮微创小针刀方法治疗。患者取坐位，患者掌心向上，患指伸直外展，触及掌指关节横纹硬结后，用龙胆紫沿横纹做标记，在沿拇长屈肌腱方向划线做标记（约在拇指掌侧中线）。常规消毒后铺巾，用1%利多卡因2 ml自标记交叉点局部麻醉，麻醉成功后，用4号小针刀自标记交叉点垂直进入，刀刃与第2个标记线（肌腱走形），感到阻力后即到达腱鞘表面，再用力有落空感后即刺入腱鞘内，可轻微屈伸拇指保持针刀在肌腱表面，勿损伤肌腱，沿肌腱走形方向向近侧和远侧切开增厚、狭窄腱鞘，针刀保持在腱鞘正中切割，勿损伤两侧的神经和血管。切割过程中可闻及切开腱鞘的声响，当针刀阻力消失，患者拇指屈伸无阻力、无弹响，按压活动时无跳动感，说明松解已彻底，如仍存在上述情况则再次松解，直到松解彻底为止。手术结束后，按压针孔止血，无菌辅料包扎，术后6～8 h后，患指在保持敷料干燥前提下日常活动。

对照组采用封闭方法治疗。

1.3 观察指标 （1）采用Quinnell分级评定随访期间两组患者拇指功能。（2）比较两组复发及并发症情况。

1.4 统计方法 数据采用统计软件SPSS17.0分析，计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 拇指功能随访情况 两组患者均获得随访，随访4～9个月，平均5.6个月。末次随访结果显示，对照组71例中，痊愈11例，Quinnell分级0级9例，1级12例，2级18例，3级21例；观察组85例中，痊愈72例，Quinnell分级0级8例，2级5例；两组拇指功能差异有统计学意义（2=84.66，P＜0.05）。观察组5例Quinell分级2级患者，再次行小针刀手术后痊愈；对照组18例Quinell分级2级和21例3级患者予保守治疗效果不佳后，行小针刀手术后痊愈35例，恢复到0级4例。

2.2 两组复发及并发症情况 治疗后1个月，对照组复发32例，观察组复发2例，差异有统计学意义（2=41.41，P＜0.05）；治疗后3个月，对照组复发45例，观察组复发 5例，差异有统计学意义（2=58.72，P＜0.05）。两组均无其他并发症出现，无神经损伤、血管损伤、感染及肌腱损伤等并发症发生。

3 讨论

拇指狭窄性腱鞘炎是拇指肌腱在腱鞘内长期的机械性摩擦导致的慢性无菌性炎症，病理改变是肌腱周围组织出现炎性细胞[6]，导致拇长屈肌腱A1部滑车增生、肥厚[7]，进而发展为腱鞘狭窄，引起肌腱运动障碍，造成拇指活动是弹性或活动受限，临床表现为拇指掌指关节处疼痛硬结和活动受限。拇指在手指活动中占约50%功能，有举足轻重的地位，因此拇指狭窄性腱鞘炎严重影响患者的工作及日常生活[8]。

依据Quinnell分级，0～Ⅰ级可给予保守治疗，如热敷、理疗按摩及中药外敷等均有一定疗效；Ⅱ～Ⅲ级，则可给予封闭治疗或手术治疗；Ⅳ级由于腱鞘狭窄导致拇指不能屈伸活动则一定手术治疗。本研究结果显示经皮微创小针刀治疗拇指狭窄性腱鞘炎疗效可靠，术后患指功能恢复明显优于对照组，复发率明显低于对照组，而不增加并发症的发生，有着封闭治疗无可比拟的优势，同时又减少了手术切开的创伤。

经皮微创小针刀技术的优点：（1）经皮微创治疗拇指狭窄性腱鞘炎，减少了切开手术导致的创伤[9]；（2）本操作属于微创，小的创口无需缝合；（3）小针刀技术属于一种闭合松解术，介于保守治疗和手术治疗之间，是开放手术结合针灸基础上发展形成，经皮切开狭窄腱鞘完成狭窄性腱鞘炎的松解；（4）可经过针孔样切口深入到肢体病变内部，进行切割和分离达到松解的目的；（5）避免了长期封闭注射导致的并发症[10]；（5）可在门诊手术室进行，操作简单，费用低[11]。

经皮微创小针刀操作技术的注意事项：（1）术前需熟悉拇长屈肌肌腱、指神经及血管的解剖及走形[12]；②术前需对拇长屈肌肌腱走行在皮肤进行标记，并确定腱鞘病变部位；（3）切割松解病变腱鞘时沿肌腱走行在肌腱表面切割，勿损伤和切断肌腱；（4）在腱鞘掌侧正中沿肌腱走行切割病变腱鞘，无偏向桡侧或尺侧，避免神经、血管损伤；（5）松解过程中可让患者屈伸拇指了解松解程度，要做的松解彻底，避免术后复发。