郭立中教授从扶阳辨治颞骨肉芽肿

2018-02-12张林落王裕帆周自涛郭立中

吉林中医药 2018年1期

张林落，刘宇，王裕帆，周自涛，郭立中

（南京中医药大学第一临床医学院，南京 210029）

郭立中教授，主任中医师，博士研究生导师，南京中医药大学急难症研究所所长，先后师从于伤寒大家杜雨茂、肾病学家叶传蕙和国医大师周仲瑛等。郭教授德艺双馨，学贯内难，问道伤寒，兼诸家之长。近年研习火神思想，颇有心得，临证善用姜桂附辨治各类急危重症及疑难杂病，疗效显著。笔者有幸侍诊于旁，目睹导师从扶阳角度辨治颞骨肉芽肿等病，获益匪浅，今不揣鄙陋，将导师从扶阳辨治颞骨肉芽肿经验总结如下。

巨细胞肉芽肿为一种少见的非肿瘤性良性病变，具有局部侵袭性，以局部肿胀、疼痛、化脓等为主要临床表现，多发于下颌骨等处。其中发于颞骨者为颞骨肉芽肿，多见于儿童和青少年。本病临床较为罕见，诊断有一定困难，结合临床和病理分析有助于确诊，彻底切除病变部位是西医主要的治疗方法[1]。根据其临床症状，颞骨肉芽肿当属于中医学“脑疽”等范畴。现就郭教授辨治该病从病机阐发、辨治大法、方药特色、验案举隅等方面作出探析。

1 病机阐发

《素问·生气通天论》言：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”言人体阳气之重要。《医理真传》更言：“人身所持以立命者，其惟此阳气乎。阳气不伤，百病自然不作；阳气若伤，群阴即起。”[2]明确指出百病所作乃因阳伤。郭教授秉承内难“重阳”之旨，受郑钦安等医家“阳主阴从”“万病一元损”等启发，结合自身临证实践，从阴阳着眼，识得颞骨肉芽肿乃先天禀赋不足，元阳亏虚，加之后天饮居失宜，元阳又伤，阳不化阴，寒湿痰瘀内生，化腐为脓而成。《医理真传》曰：“人身一团血肉之躯，阴也，全赖一团真气运于其中而立命。”[2]一团真气即阳气。卢氏《扶阳讲记》亦云：“人生立命在于以火立极。”[3]盖脑为元神之府、清阳之窍，阳脉之海—督脉直通于脑，头为诸阳经之所汇，头窍化腐成脓，可知清阳虚而不升，浊阴不化。且肾为水火之宅，内藏元阴元阳，肾主骨生髓，颞骨生巨细胞肉芽肿，肾主骨失用，则元阳不足无疑。名老中医李可曾言：“阳虚寒湿者十之八九，阴虚热证者百不见一二。”该病多发之儿童和青少年，亦常现先天不足、元阳内虚之征象，如平素体弱多病、发育不良等。故颞骨肉芽肿一病阳气不足为本，寒湿痰瘀等内生为标。

2 辨治方法

2.1 以内治法治外科病颞骨肉芽肿以局部肿胀、疼痛、流脓等为主要症状，当属外科病。郭教授不主张首以外科切开治法，认为手术太伤气血，主张由内而治，从阴阳根本而调。郭师推崇吴师机《理瀹骈文》之言：“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法耳。医理药性无二，而法则神奇变幻。”清代医家朱费元治疗外科病亦重视内治之法[4]。郭教授认为，外科诸病虽有外感之虞，亦多有内在饮食、情志、劳倦之损。《灵枢·百病始生》有云：“风雨寒湿不得虚，邪不能独伤人。”《外科启玄》亦曰：“凡疮疡，皆由五脏不和，六腑壅滞，则令经脉不通而生焉。”故痈疽虽发于外，而源于内，为脏腑蕴毒之外发[5]。颞骨肉芽肿之本在内虚，故应由内论治，调整阴阳，则外症自愈。必要时可辅以局部按摩、外敷等法，以疏通气血，驱邪外出，敛疮生肌。

2.2 扶阳为本，治分次第郭师以“阳虚之体，寒湿内盛”立论，治疗该病，以扶阳为本，以调气为先，治分次第。《素问·六微旨大论》云：“升降出入，无器不有。”人身表里内外为一整体，表里出入、上下升降，一气运行，循循不息。表通有助于里畅，清升可利浊降。

表不通时，先以桂枝法解表，疏通阴邪外出之路；表里通达之后，有中焦寒湿阻滞者，用丁蔻理中法温阳散寒袪湿以畅中，打通阳气升降之道；外邪迨尽而正气亏虚者，以“扶阳填精”收工。桂枝法、四逆法，乃火神派治病两大法则，亦导师临证常用之法。桂枝法为辛温通阳之法，乃仲景先师之桂枝汤去阴柔之芍药而成，其透达肌腠之力更强。四逆法为大补元阳、归根复命之法，乃仲景先师之四逆汤改干姜为生姜，补元阳，而充养一身诸阳。

具体而言，颞骨肉芽肿分期论治：前期，以桂枝法畅达表里三焦，扶阳以祛除寒湿，总不离“透”；后期，以四逆法扶阳填精以固本，以“补”为宗。

3 方药特色

3.1 桂枝方开表导师认为，不仅颞骨肉芽肿一病，各种疑难病的发展过程中广泛存在表证[6]，都存在肌表郁滞不通，“六经皆有表证”（柯琴语），《内经》亦言“善治者治皮毛”。名老中医李可亦认为，汗法不单为表证立法，也是治重难痼证的法宝[7]，治当先以开表，调表里三焦之气机，畅达痰浊阴邪外出之路。郭教授依桂枝法，结合自身临证实践，自立桂枝方。桂枝方以桂枝法为本，乃桂枝汤之变方，为桂枝汤去掉滋腻之芍药与大枣，加苍术、法半夏、茯神、陈皮等而成[8]，全为辛温之品。桂姜重在发汗以通肌表，术夏陈妙在和中轴枢机以调升降，苍术又可走表，逐肌表之寒湿。诸药合用，具有开表达邪、散寒祛湿、发越伏邪之功。

3.2 大剂四逆汤以扶阳医圣创四逆汤，主治少阴诸证。火神医宗郑钦安发仲景之未发，言仲景之未言，于《医法圆通》中说“（四逆汤）不独专为少阴立法，而上中下三部之法俱备”“此方功用颇多，得其要者，一方可治数百种病，因病加减，其功用更为无穷”。其中附子大辛大热，其性刚纯，力可补命门之火。古云：热不过附子。干姜辛热，守而不走，助附以扶阳。附姜同用，温扶力更盛，可荡尽诸阴。阳虚明显者，郭师附子用量常在60 g以上，最重达120 g，温补元阳以固根[9]。量大可直达命门，即吴瑭所谓“治下焦如权，非重不沉”。阳气既回，若无土覆之，火焰易熄，故以甘草之甘，补土以伏火，即郑氏之“伏火说”，亦寓意先后天并补。

3.3 初不离“透”，尾以“填精” 邪由外入者，当祛之外出。“病在阴者，用阳化阴”。郭师治疗颞骨肉芽肿，初期脓未成者，桂枝方辛温通阳可消阴；脓已成者，桂枝方辅加皂角刺、白芷等可透脓。皂角刺，《四川中药志》言，其辛温，可搜风拔毒，消肿排脓，治痈肿、疮毒、癣疮等。郭师应用皂角刺有透脓散之方意，必要时又加黄芪以托脓。白芷，《卢氏药物配合阐释》言：气味辛温微苦，芳香之品，可化清中之浊，化阴中之秽，与葱白姜附同用，引皮腠之秽外出，达水火交会之要点[10]。2药合用，透邪之力更胜。

颞骨肉芽肿后期阳虚精亏，郭师常以扶阳填精收工。以四逆汤为基础方，大补肾阳，加术、砂、参、芪，寓理中汤、四君子汤之意，温运后天脾阳，化湿调中，益气化气，再入淫羊藿、巴戟天、菟丝子等甘温缓和填精之品，补命火而不热，补益肾精而不峻[11]。淫羊藿、巴戟天、菟丝子等性平偏温，补肾填精而不燥。补骨脂，《卢氏药物配合阐释》言：“气味微辛微温，为肾脾之要药，强肾精。”[10]补骨脂填肾精又可长诸骨。淫羊藿，《卢氏药物配合阐释》言：“能引阳入阴，启阴交阳”[11]，为升降阴阳之妙药。脓溃止，阴血亏，阳更虚，若单以大剂姜附补阳，则有阳盛不入阴、阴阳分离之患；淫羊藿、菟丝子等药微温，温阳填精，又可导龙入海，引阳交阴。诸药合用，不仅重在扶阳填精，更重在阴阳交会，阴阳合和。

4 病案举例

高左，男，6岁，2012年12月10日以“颞骨肉芽肿2年，术后1年9个月”为主诉就诊。患儿2年前出现右耳流脓，查CT示：颞骨肉芽肿。右耳予手术治疗后，仍时有流脓，味腥臭。西医判断预后不佳，遂转至中医求治。时症见：双耳流脓，味腥臭，左耳较多。外界气温下降时耳内流脓会增多，两侧乳突压痛，右耳内有类似溃疡面物，夜寐可，纳食、二便正常。面色苍黯，双手背皮肤较粗糙，色偏黑。舌淡红，苔中后部白腻水滑，脉右寸关滑偏弦，左尺弱。

郭师辨证：阳虚之体，寒湿内盛。处方：制附子30 g（先煎2 h），桂枝15 g，生姜20 g，法半夏15 g，茯苓10 g，陈皮10 g，石菖蒲15 g，白芷10 g，南山楂15 g，炙甘草5 g，皂角刺5 g，生薏苡仁30 g，苍术10 g，7剂。患者诉药后第三天两耳流脓大减，手背皮肤情况改善。服药期间不慎感冒，2诊时表症未尽，予先解其表。

3诊（2013年1月17日）：右耳内见脓痂，未见新鲜脓液流出，左耳道内干净，双耳乳突部压痛，面部皮肤较前滋润，纳寐可，二便调，耳鸣已无。舌淡苔白厚腻，脉右寸滑细，左尺浮弱小紧。郭师立法：正复邪退，击鼓再进。处方：制附子60 g（先煎2 h），干姜20 g，生姜30 g，炙甘草5 g，桂枝30 g，生黄芪50 g，白芷15 g，皂角刺10 g，藿香15 g，淫羊藿20 g，苍术15 g，川芎15 g，石菖蒲20 g，14剂。服药期间受凉后右耳有少量分泌物，未流脓，有堵塞感，双耳乳突压痛减轻，面部皮肤较前光泽。该患儿及家长以为病已无大碍，遂停药。月余后，因饮食不节、外感等又多次复发流脓，郭师守上法、以上方加减调治。

15诊（2013年12月23日）：药后耳道流脓基本消失，腹部不凉，左手背处皮肤黑斑变淡，时有发痒。舌淡红，苔薄白水滑，脉滑，力不足。郭师立法：扶阳填精，收功为法。处方：制附子105 g（先煎2 h），干姜90 g，炙甘草10 g，生白术15 g，砂仁15 g，陈皮15 g，生黄芪50 g，淫羊藿20 g，巴戟天20 g，菟丝子20 g，党参30 g，白芷15 g，32剂。2016年8月25日患儿因皮肤瘙痒而再来就诊，方知其颞骨肉芽肿早已无不适。

按：郭师临证以阳气为本。其诊疗特色本案可见一斑。该患儿来诊，其阳虚之征象不显，郭师抓住细微处之白腻水滑苔和脉左尺弱，辨为“阳虚之体，寒湿内盛”，实在难得。阳虚则卫外不固，易受邪侵；阳虚不能化阴，则痰浊内生。况小儿为稚阴稚阳之体，五脏未充，阳气易虚，阴邪易生。吴瑭《温病条辨 ·解儿难》言“（小儿）其用药也，稍呆则滞，稍重则伤”，主张儿科轻灵用药。郭师用药重以桂枝方、四逆法相合，又加皂角刺、白芷等品，开表、温阳，畅达阴邪外出之力更强；最后，邪将尽，正亦虚，以四逆汤合“肾三味”（淫羊藿、巴戟天、菟丝子）“扶阳填精，以极为归”收工。该幼儿病情反复，缠绵难愈，与其喜食肉食、水果，饮居不节，阳气常伤有关。