手的皮神经营养血管皮瓣解剖学基础与感觉重建临床应用

李 慧 杨胜波

(遵义医学院人体解剖学教研室,遵义 563099)

手外伤在日常生活中十分常见,手的软组织缺损常伴骨骼、肌腱和关节外露,单纯的植皮无法使创面愈合,常需要进行皮瓣修复。在临床应用皮瓣修复手的软组织缺损中,保持功能和外观与有效覆盖缺损一样重要,但重建局部感觉功能,仍是外科医师遇到的难题。传统修复手缺损的皮瓣有腹部带蒂皮瓣、胸部带蒂皮瓣、交臂皮瓣等,这些皮瓣更多是考虑皮瓣存活[1,2]。由于手的感觉神经分布非常丰富,受正中神经、尺神经、桡神经等多重支配,因此,修复时还应注意重建受区感觉功能。自1991年提出的皮神经营养血管皮瓣概念以来[3],国内外学者对手的桡神经浅支、尺神经手背支和正中神经掌皮支营养血管皮瓣的组成、设计与临床应用已作了大量研究,常应用质地相近的皮瓣和皮神经营养血管皮瓣修复手软组织缺损并重建感觉功能,取得了较好的治疗效果。主要是此类皮瓣不损伤肢体主干动脉,供血可靠,便于进行顺行、逆行转移,手术简便,一次手术可修复创面和恢复感觉,手术可在同一部位进行,无需特殊体位固定,手术简便,而将供区神经与受区神经吻合后的皮瓣可更好修复感觉神经[4-5]。为此,现就手皮神经营养血管皮瓣的解剖学基础及感觉重建的临床应用作一综述,期望能为手损伤后感觉功能的重建提供参考资料。

1 手的皮神经营养血管皮瓣的解剖学基础

1.1 桡神经浅支营养血管皮瓣的解剖学基础

桡神经浅支沿桡骨茎突上方(5.5±0.3) cm处发出,在桡侧腕长伸肌与肱桡肌之间浅出深筋膜,在桡骨茎突近端4.9cm处分为内、外两侧支[6-7]。解剖教科书中描述了典型和最常见神经支配区域的感觉分布图,即桡神经浅支支配手背的桡侧半皮肤和桡侧2个半手指的皮肤,但桡神经浅支与尺神经手背支间的界限有变异[8-9]。Sulaiman等[10]研究显示手背桡神经浅支感觉神经分布可分为3种情况：(1) 支配手背桡侧1/3皮肤以及2个半指背的皮肤;(2) 支配手背桡侧半皮肤及手背3个手指的皮肤;(3) 支配手背桡侧半及手背3个半手指的皮肤。桡神经浅支血液供应呈节段性分布,该神经及其分支的营养血管来源于桡动脉、骨间背动脉和掌背动脉等。位于手背伸肌腱深面的小动脉为掌背动脉,共4条,该小动脉走行于各骨间背侧肌的浅面,其中第2、3掌背动脉及第4掌背动脉由掌深弓的近侧穿支发出的交通支和腕背动脉网汇合,于指蹼背侧由远端延伸注入掌背动脉。第2、3和4掌背动脉的长度分别为(5.7±0.9) cm、(5.2±0.5) cm和(4.1±0.8) cm,第2、3和4掌背动脉外径分别为(0.9±0.3) cm、(0.8±0.1) cm和(0.5±0.1) cm。各条掌背动脉末端到相应指蹼皮肤游离缘的距离为1.5cm,且均有指掌侧总动脉或其分支与1条恒定的吻合支相连,该吻合支外径为0.4～0.8mm,长为1.1～1.4cm,可逆行为掌背动脉供血,该吻合支有2条伴行小静脉。桡神经浅支的各营养动脉及各分支动脉在神经旁相互汇合成纵向血管网,且与皮下血管相吻合形成血管网,为设计桡神经浅支营养血管皮瓣提供了解剖学基础。

1.2 尺神经手背支营养血管皮瓣的解剖学基础

尺神经手背支起源距尺骨茎突近端87(48～100) mm处,在距尺骨远端关节面1.7cm处达皮下,沿下内走行在尺骨茎突内上方,于尺侧腕屈肌深面转向背侧下行,尺神经手背支在尺骨远端关节面处常分为2支[11-13]。解剖教科书中描述了典型神经支配区域的感觉分布图,即尺神经手背支通常支配手背的内侧和手背尺侧2个半手指背的皮肤。然而,支配手背的尺神经手背支和桡神经浅支之间的界限是有变异的[8-9]。Sulaiman等[10]研究显示,存在尺神经手背支支配手背尺侧半和手背2个手指皮肤;尺神经手背支支配手背尺侧1/3和1个半指背皮肤两种变异。平均有2.54支营养血管动脉为尺神经手背支供血,尺神经手背支的营养动脉穿出点最近位于尺骨茎突上方(5.4±1.1) cm处,最远位于尺骨茎突下方(3.1±0.4) cm,动脉外径为(1.61±0.19) cm,进入神经的动脉有升、降两支,近端动脉血液由尺动脉腕上皮支降支供应,远端血供来自第3掌背动脉或第4掌背动脉,分别沿第3、4骨间背侧肌筋膜表面下行,移行为指背动脉,分布在第3、4指或第4、5指的相对缘,沿途也发出伴皮神经走行的营养小动脉,与尺动脉腕上皮支降支的皮神经营养血管支吻合。该皮神经及筋膜的静脉的血液先经皮神经营养血管伴行的静脉系统回流,再经交通支回流进入手背静脉网或深静脉[14-15]。尺动脉腕上皮支降支伴尺神经手背支下行至手背尺侧,恒定地伴行于小指尺侧神经和第4指背神经,腕背血管网也发出分支分布第3指背神经,向远端分别与第3掌背动脉和4掌背动脉的分支吻合,在神经周围形成吻合血管的营养链,是保证该皮神经营养血管皮瓣成活的解剖学基础。

1.3 正中神经掌皮支营养血管皮瓣解剖学基础

正中神经掌皮支从正中神经干的桡侧分出,走行于桡侧腕屈肌和掌长肌腱之间的深面,距腕关节远侧横纹的近端3.2cm[16]。曹述铁等[17]解剖40侧手标本显示,正中神经掌皮支起点处宽为(1.2±0.8) mm,伴正中神经干前行,在掌长肌腱桡侧,于远侧腕横纹中点近侧(19.3±11.6) mm处穿出前臂深筋膜,沿屈肌支持带浅面走向手掌,于远侧腕横纹中点远侧(8.2±3.5) mm处浅出掌腱膜。正中神经掌皮支主干长(49.4±24.8) mm。该皮神经浅出掌腱膜后,除发出数支小分支分布于掌腱膜之外,还主要分布于鱼际区皮肤和掌中区皮肤及其皮下组织。根据主要分支与分布范围的不同,分为3种不同的类型：3支型占55%(22/40),分别为外侧支、中间支和内侧支,各分布于鱼际区、掌中间区和小鱼际区;2支型占32.5%(13/40),其中外侧支和中间支有8侧,占20%,主要分布于掌中和鱼际区;而内、外侧支有5侧,占12.5%,分布于鱼际区和趋向于小鱼际区;1支型占12.5%(5/40),伸入掌中区或鱼际区。Dasilva等[18]观察到2种主要的变异。一种变异是正中神经掌皮支属支(起源于至腕横纹远端3cm),伴随正中神经和穿过腕横韧带远端桡侧1cm至腕部。另一种变异是正中神经的1个独立分支,该分支穿过腕横韧带远端桡侧1.4cm达腕横纹,(在腕关节处分2深支)支配大鱼际肌及腕横韧带末端小分支。胡祥上等[19]解剖40侧手标本显示,供应正中神经掌皮支的营养动脉平均有2.61支。该皮神经的营养动脉主要有尺动脉干、桡动脉干、掌浅弓和桡动脉掌浅支,其中桡动脉掌浅支皮支为该皮神经外侧支的主要营养血管。桡动脉发出的掌皮支的营养动脉有1～2支,其中1支者有28侧占70%;2支者有6侧,占15%;掌浅弓发出的营养动脉有1～2支,其中1支者有8侧,占20%;2支者有3侧,占7.5%。尺动脉发出掌皮支的营养动脉有1～3支,其中,1支者有29侧,占72.5%;2支者有7侧,占17.5%;3支者有4侧,占10%;掌浅弓发出的营养动脉主要分布在掌皮支的远侧份,桡动脉掌浅支发出营养动脉9侧,为掌皮支远侧的血供。上述皮神经的营养动脉以直入式、伴入式和肌支式3种形式进入神经,以直入式和伴入式为主。以上这些研究信息为该皮神经营养皮瓣的设计提供了解剖学依据。

2 手皮神经营养血管皮瓣的临床应用

2.1 桡神经浅支营养血管皮瓣

由于桡神经浅支位置表浅、术中寻找方便且血管蒂长短适中、解剖位置固定、分支少及变异少、以及鼻烟窝与虎口区有丰富的动静脉网,深部有桡动脉穿过,且该动脉浅支的营养动脉在鼻烟窝处有丰富的吻合支,术后血管危象发生较少,皮瓣存活率高等特点[20]。国内的资料报道：以肘窝正中中外1/3处至手背鼻烟窝中点的连线为轴心线,以鼻烟窝穿支动脉处为旋转点。设计皮瓣的最大和最小面积分别为5.0cm×2.5cm和2.5cm×1.5cm。以鼻烟窝为旋转点将皮瓣明道逆行转位至拇指残端,将拇指内侧指神经与皮瓣桡神经浅支端端缝合,以期恢复皮瓣的感觉。胡炳炎用皮瓣包裹再造的拇指指骨,缝合皮瓣及切口,供区缺损区植皮覆盖,术后皮瓣均成活且受区拇指外观良好,感觉及运动功能均恢复。但该皮瓣的设计存在静脉回流不良的问题。因此,孙军等[1]将头静脉与创面周围浅静脉行显微镜下吻合,以头静脉的体表投影线为轴心线即鼻烟窝至肘窝中外1/3交界处连线,旋转点以鼻烟窝近端或鼻烟窝靠近轴线上的任意一点,切取皮瓣长度不能超过肱骨内、外上髁连线下3cm,宽度在轴线旁开各4cm,切取的皮瓣面积最大为12cm2,最小面积为3.5cm2,将切取的皮瓣旋转18°取后移位于受区缝合,将皮瓣内桡神经浅支与受区创面近端皮神经吻合恢复感觉。该方法术后皮瓣全部成活,1年后随访,所有病例的皮瓣血运、感觉、外型、色泽、质地、弹性均良好,不需二期修复,且皮瓣暗紫色、肿胀、水泡等并发症的发生减少了,皮瓣恢复了良好感觉功能。国外的资料报道：桡神经浅支第1掌背动脉营养血管皮瓣修复拇指缺损,术中保留了食指桡尺固有神经指背支,切断桡神经浅支在皮瓣近端的近侧,为了不受张力的影响,切断该神经的长度取决于适当的指神经缺损的长度,且将桡神经浅支近端神经残端埋藏在骨间肌内,以防止过敏或神经瘤的形成。切取皮瓣平均面积为3.6cm×2.7cm(范围2.5cm×2.2cm～4.6cm×3.3cm)。该皮瓣通过皮下通道转移到伤口后,将第1掌背动脉与拇指指动脉吻合,皮下静脉与受区静脉吻合;桡神经浅支、食指桡尺固有指背神经与伤口指神经末端以端对端的方式吻合以恢复拇指的感觉。24.5个月后随访,皮瓣完全存活。根据Michigan[21]对重建的手指和供体部位的调查问卷表明,以10cm的视觉反应量表,大多为轻度(0～3) cm,还使用自我管理的冷不耐受严重程度评分问卷测量重建手指的冷不耐受性,大多位于轻度(0～25) cm范围内,该皮瓣具有良好的血液供应,能够满足手指指腹感觉的术后恢复以及将皮瓣桡神经浅支的分支与受体部位指神经吻合,使感觉局限于拇指,消除传统皮瓣的麻痹,在术中即刻完成手指缺损修复和手指指腹感觉重建[22]。

2.2 尺神经手背支营养血管皮瓣

该皮瓣血供恒定,浅出段近侧或远侧的营养动脉的位置也恒定,近侧蒂直径约0.9mm,且有1～2条的伴行静脉及浅静脉回流,邻近筋膜皮支与皮神经营养血管互相吻合,手术简便,成活率高,皮肤薄,弹性好,质地理想,不牺牲主干血管,且皮瓣内神经与创面内皮神经或指固有神经进行吻合,可重建感觉[23-24]。有资料表明,以皮瓣近端豌豆骨上方4cm和皮瓣远端第4、5掌指关节间为皮瓣轴心线,近端蒂豌豆骨上方4cm和远端蒂第4、5掌指关节间为旋转点,设计皮瓣最大面积为7.0cm2,可制成相应的顺行和逆行皮瓣,但应注意切取尺神经营养血管顺行皮瓣时尺神经腕上皮支的变异和中环指指背皮神经来源常见的变异。顺行皮瓣修复手背、手掌、腕前区和腕背区的软组织缺损,逆行皮瓣修复手指、手掌、手背的软组织缺损[25-27]。另有人在手术中发现,如果选择旋转点为第4、5掌指关节之间,来修复环、小指中、末节的软组织缺损中设计皮瓣,皮瓣近端有时超过尺骨茎突,由于该蒂部过长,逆行皮瓣转移后,远端皮瓣往往会发生血供不足和血液回流障碍,甚至造成部分皮瓣坏死,为解决该问题,如果增宽筋膜蒂,则会增加皮瓣蒂部旋转难度,影响受区外观[28]。Braga-Silva等[29]认为,于掌指关节、环、小指近节及中节,尺神经手背支分支与受区神经进行端端吻合,该皮神经营养血管与指动脉向背侧的穿支之间有固定的吻合,穿支的直径在0.3～0.6mm之间。这与传统的轴型和随意型皮瓣两种供血方式以及尺神经手背支营养血管筋膜皮瓣的供血方式不同,尺神经手背支营养血管皮瓣是介于轴型和随意型供血的之间,称链型血供和链型皮瓣,由于皮神经血管网增强了筋膜皮肤血管间的方向性。临床应用中发现,修复环、小指中、末节软组织的缺损时将旋转点向远端推移,最远可达近指间关节,则术后发现皮瓣淤血及坏死明显减少,血液供应可靠,皮瓣切取及转移方便且扩大了修复范围。但是该皮瓣血管蒂短,不能覆盖手背或手掌远侧软组织缺损[30]。另有研究表明,也可在尺动脉手背支和尺神经手背支的基础上引入了背侧带蒂皮瓣,修复掌部缺损、第4和第5指背侧缺损以及第五指指腹缺损,该皮瓣是一种感觉皮瓣,其中尺神经手背支提供感觉神经支配[31]。

2.3 正中神经掌皮支营养血管皮瓣

正中神经掌皮支主干贴近掌长肌腱桡侧走行且较长、位置表浅且恒定,术中易于寻找、分离和对接吻合[17],如以第1掌骨头最桡侧点与手舟骨结节中心为皮瓣轴心线进行皮瓣移植,皮瓣移植时近端可在手舟骨结节附近,远端可达第1掌指关节以及两侧以肌皮瓣纵轴线为基础,各旁大约2.0cm,皮瓣的最大面积可达2.5cm2,所携拇短屈肌和拇短展肌肌肉厚度3.0～5.0mm,但以不影响拇指运动功能为原则[32]。在临床应用中修复拇指指腹组织缺损的皮瓣很多,例如指侧方岛状皮瓣修复患指,在术后能够恢复患指感觉,但影响了健康指指神经,也会有瘢痕组织影响指间关节活动,导致活动功能轻度受损。如用鱼际带蒂皮瓣修复受区缺损,前提条件是该将指间关节制动3周以上,也给患者带来了较大的痛苦,而且还需二期手术,修复后患指指腹感觉功能不能恢复,当前临床基本已不采用。用示指背侧岛状皮瓣修复缺损通常由于第1掌背动脉解剖困难或者变异而影响皮瓣存活,术后患指指腹皮肤的颜色与正常手指相差较大,临床应用也受到限制。因此用带血管神经蒂的大鱼际近端皮瓣,手术简便、经济、创伤风险小、容易修复供区,可更好地恢复拇指的外形和功能。改进应用带有桡指动脉(该动脉主要起源于肱动脉)的神经营养皮瓣,该皮瓣30～50mm。通过仔细解剖暴露正中神经掌皮支,并在远侧腕部折痕近端4cm处切断。将皮瓣旋转并置于缺损的拇指上,在显微镜下,将正中神经掌皮支与拇指桡侧指神经端端吻合,供区皮肤缺损由患者肘前部的全厚皮片覆盖。该皮瓣与拇指指腹相匹配,术后受区获得了良好的神经支配。术后12个月,其动态两点分辨力达6mm,静态两点分辨力10mm,指间关节的运动范围分别为-10°伸展和70°屈曲[33]。将桡动脉掌浅支与指固有动脉、皮下静脉与指背浅静脉、正中神经掌皮支与指固有神经分别端端吻合,供区直接拉拢缝合,皮瓣面积可达2.5cm×2.2cm～6.0cm×4.5cm。术后1周,皮瓣完全成活;术后随访6个月,皮瓣外形佳,两点辨别觉距离可达4.0～7.0mm,伤指无畸形,重建功能较好[34]。

随着显微外科的发展,人们越来越注重感觉重建的研究与应用,以期提高生活质量,尤其对感觉功能恢复要求较高的部位更重要,如手、口腔、阴茎及乳房等部位[35]。手的感觉神经分布十分丰富,是人类认识和改造世界的纽带,没有感觉的手是无目的手[36]。支配手的神经受损后,切断了脑与手之间复杂的信息传递,使手的功能下降甚至丧失,严重影响生活自理能力[37]。尽管皮神经营养血管皮瓣已是临床上修复创面及软组织缺损的有效手段之一[38]。但研究主要还是集中在四肢,尤其是对下肢皮神经营养血管皮瓣应用研究最多,对于手的这类皮瓣研究相对欠缺。皮瓣供区感觉神经的分布和受区吻合部位的选择是影响皮瓣感觉恢复的重要原因[39],受区神经丰富部位,理应选择供区神经丰富的部位进行匹配,多增加神经接触的机会。可是,这是临床目前面临的难题之一,因为人们并不知道人体各部皮肤内神经分布密度的具体细节,尽管国外内已有很多局部的表皮神经纤维密度资料,它毕竟是组织学证据,没有整块皮肤的皮神经的直观分布密度证据。因此,为满足手的复杂功能和美观重建,研究人手的皮神经分布模式与各部神经密度定量,是解决这一重要难题的希望。