颅内动脉瘤破裂形成血肿急诊手术临床疗效分析

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(徐州医科大学附属医院神经外科，江苏 徐州 221000)

颅内动脉瘤是神经外科常见重症疾病，是脑动脉内腔局部扩大造成动脉壁的瘤样突出。高血压是动脉瘤形成危险因素，动脉瘤患者往往具有高血压病史[1-2]。动脉瘤未破裂一般无明显症状，一旦破裂其致残率、致死率极高，其破裂往往表现为蛛网膜下腔出血，形成脑内血肿少见[3-4]。因此对于高血压脑出血患者，我们需警惕合并动脉瘤可能。对于动脉瘤破裂形成血肿的治疗，多数学者认为急诊手术清除血肿并夹闭动脉瘤可改善预后[5-8]。既往有学者报道过此类病例，但在临床工作中遇到高血压脑出血患者，我们有时会忽略其有合并动脉瘤可能，这将极大程度上增加手术的风险[3-5]。为此，我们总结了45例动脉瘤破裂形成颅内血肿患者的临床资料，为进一步提高神经外科医师对动脉瘤破裂形成血肿的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2009年6月至2016年12月收治的动脉瘤破裂患者45例，其中男26例，女19例，年龄41～72岁，平均56.7岁。45例病例术前行头颅CT提示脑内血肿，且均行头颅CTA确诊为颅内动脉瘤,排除外伤造成的蛛网膜下腔出血、颅内血肿，排除头颅CTA未发现动脉瘤的。入院时Hunt-Hess分级：Ⅱ级6例，Ⅲ级17例，Ⅳ级19例，Ⅴ级3例。入院时头CT：颞叶血肿26例，额叶血肿19例，血肿量为20～70 mL，平均37.6 mL。伴有明显蛛网膜下腔出血18例，破入脑室7例。瞳孔正常者32例，瞳孔单侧散大者10例，瞳孔双侧散大者3例。查头CTA：大脑中动脉瘤25例，后交通动脉瘤9例，前交通动脉瘤10例，腁周动脉瘤1例。术前行脑室外引流者5例。

1.2 方法

取扩大翼点入路(为去除骨瓣做准备)，剥离皮肌瓣，钻孔取下额颞顶骨瓣(尽量大一些)，悬吊硬膜，触摸硬膜，感知脑压力。本组患者脑压力均高，在有血肿的位置(颞底或额底)，先“×”形切开小面积硬膜，约暴露出3 cm×3 cm的脑皮层，此时有脑组织外膨，电凝切口皮层，探查到血肿腔，吸除部分血肿，见脑压力下降后，即停止，不能吸除判断为接近动脉瘤部位的血肿，有可能造成大出血。扩大剪开硬膜，暴露出侧裂区，分离侧裂，显露视神经、颈内动脉、后交通动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、前交通动脉，探查动脉瘤。此时，会发现动脉瘤周围有血肿，不清除血肿，先分离夹闭动脉瘤，确认夹闭确切后，再清除动脉瘤周围的血肿。扩大修补硬膜，置引流，去除骨瓣，缝合颞肌，头皮。

2 结果

患者术后住院3 d～3个月，术后至出院基本正常者22例。有偏瘫等神经功能障碍者12例，其中1例患者入院时Hunt-Hess分级Ⅲ级，术前CT检查见双额叶出血，CTA示前交通动脉瘤，翼点入路开颅动脉瘤夹闭并血肿清除，术后患者遗留左侧肢体偏瘫，肌力3级。术后病情不见好转，全身状况进一步恶化，短期死亡6例，至出院时仍昏迷者5例，多数为入院时Ⅳ、Ⅴ级患者。

3 讨论

动脉瘤的发病原因之一是动脉血管壁的粥样硬化，其弹力纤维断裂及消失，削弱了动脉壁而不能承受巨大的压力[9-10]。Merino等[11]研究了激肽B1受体在鼠的动脉粥样硬化病变和主动脉瘤的形成中的作用，激肽B1受体的缺乏可以加重动脉粥样硬化和促进主动脉瘤的形成，进一步证实了动脉粥样硬化与动脉瘤形成的关系。高血压与动脉粥样硬化有着密切的关系，进而影响着动脉瘤的形成与发病[12]。Handa等[13]通过对大鼠囊状脑动脉瘤模型的研究，提出血流动力学变化、高血压和血管壁脆性增加均是形成动脉瘤的因素。关俊宏等[14]也进一步证实了上述观点，他们制作大鼠高血压模型，研究了高血压的脑血管早期病理改变与脑动脉瘤形成的关系，通过应用光镜及电镜观察24周后的患有高血压的大鼠脑血管组织学改变，发现在右侧大脑前动脉和嗅动脉分叉处及附近发现瘤前、早期及进展期的动脉瘤改变，提示高血压和血流动力学异常引起的内弹力膜与平滑肌的破坏是脑动脉瘤发生的因素。Inci等[15]总结出颅内动脉瘤患者高血压的发病率占43.5%,高于一般人群的24.4%。

通过以上的文献复习，我们了解到高血压与动脉瘤之间有着密切关系。颅内动脉瘤破裂大多表现为蛛网膜下腔出血，少部分表现为脑内血肿，即类似高血压脑出血，高血压脑出血的部位虽最常见于基底节区，但也有发生于额、颞、顶、枕、小脑等脑的任何部位。因此，对于表现为脑内血肿的患者，尤其是具有高血压病史者，我们有理由要对造成脑内血肿的原因进行鉴别。在诊治过程中，尤其是发病急、病情重的患者，血肿并不是基底节区典型的高血压脑出血部位，如果考虑不到有动脉瘤的可能，手术操作就比较盲目，一旦有动脉瘤的破裂，将发生致命性地大出血。学者们对大脑中动脉动脉瘤和前交通动脉瘤破裂形成颅内血肿的诊治资料进行了总结[16-18]，为我们的临床工作提供了经验。

后交通及大脑中动脉瘤破裂易导致颞叶血肿[19]，大脑前及前交通动脉瘤破裂易导致额叶血肿。因此，该部位的血肿，如果不是特急重的患者，如双瞳孔散大、呼吸障碍，循环衰竭者，如有条件，均应于术前行CTA检查。本组45例患者均进行了CTA检查，3例Ⅴ级患者，是在详细告之检查必要性、风险性及取得其同意的前提下进行的。动脉瘤确诊后手术操作需谨慎，为去除较大骨瓣，取扩大翼点入路，由于患者脑压力均高，不能立即将硬膜全部剪开，不然会有急性脑膨出，在有血肿的位置(颞底或额底)，先“×”形切开小面积硬膜，约暴露出3 cm×3 cm的脑皮层，此时有脑组织外膨，吸除膨出的脑组织，探查血肿，吸除部分血肿，见脑压力下降后，即停止，不能吸除判断为接近动脉瘤部位的血肿，有可能造成大出血。再扩大剪开硬膜，此时，一般不会有明显脑膨出，暴露侧裂，分离侧裂，显露视神经、颈内动脉、后交通动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、前交通动脉，探查动脉瘤。此时，也不要急于清除动脉瘤周围血肿，先分离夹闭动脉瘤，确认夹闭确切后，再清除动脉瘤周围的血肿。为进一步降低颅压，我们有5例术前行脑室外引流[20]。

动脉瘤破裂后危险性高，预后往往不佳，而合并脑内血肿的动脉瘤破裂较一般动脉瘤破裂病死率、致残率更高[21-22]。动脉瘤破裂伴血肿一般病情较重，血肿量多则占位效应显著，容易形成脑疝，其手术难度较一般动脉瘤破裂较大[16]。Hunt-Hess分级低的Ⅰ～Ⅲ级患者，早期行动脉瘤夹闭并血肿清除术，预后较好。潘剑威等[23]研究认为，动脉瘤破裂应24 h 内，条件允许6 h内手术治疗预后较好，不必等待患者平稳后再行手术。对于Ⅳ～Ⅴ级患者，手术治疗尚存在一些争议，多数学者认为对此类患者更早期进行手术，预后尚可。Turner等[24]学者认为对破裂动脉瘤进行介入栓塞治疗并血肿清除术可提高患者预后。本研究有6例患者死亡，5例患者持续昏迷，12例患者偏瘫，回顾性分析其原因有以下几点[25]：①动脉瘤破裂形成血肿患者，术中脑组织肿胀明显使动脉瘤更加难以暴露，手术操作加重了对脑组织的损伤，对动脉瘤夹闭过程中使脑血管痉挛进一步加重；②动脉瘤分离及血肿清除过程中，动脉瘤可能再次破裂出血；③手术夹闭动脉瘤过程中，临时阻断载瘤动脉使水肿脑组织缺氧状态进一步加重；④动脉瘤夹闭并血肿清除手术时间较长，从而加大手术并发症发生风险。 因此，我们应提高神经外科医生对高血压与颅内动脉瘤关系的认识，遇到脑出血患者要警惕有动脉瘤破裂的可能性，准备充分，及早行手术治疗，可提高疗效。