闭合撬拨复位空心钉内固定治疗跟骨Essex-LoprestiⅡ型Ⅲ度骨折

吴建成，朱鸣镝，孙 杰，周振宇，王 洪，刘 璠，张亚峰

（南通大学附属医院骨科，江苏226001）

跟骨骨折是临床常见骨折，约占全部跗骨骨折的60%，占所有骨折的2%[1]。跟骨骨折多由高处坠落足部着地，足跟受到垂直撞击所致[2]。跟骨以松质骨为主，形态不规则，有六个面和四个关节面，因此其治疗是创伤骨科的难点[3]。手术切开复位，直视下复位关节面，是治疗跟骨骨折的可靠方法[4]，但手术切口并发症一直是跟骨骨折治疗的中心问题。跟骨骨折外侧入路手术切口的并发症包括边缘皮肤坏死，切口感染，切口延迟愈合或不愈合，钢板外露等[5]。为了尽可能减少手术切口相关并发症，近年来有很多报道采用微创跗骨窦手术切口或者闭合复位行跟骨骨折手术取得良好的疗效[6]。我科2015年1月—2016年12月采用闭合撬拨复位经皮空心钉内固定治疗18例Essex-LoprestiⅡ型Ⅲ度跟骨骨折患者，取得了满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 Essex-LoprestiⅡ型Ⅲ度跟骨骨折患者18例，男性13例，女性5例；年龄25～58岁，平均37岁；左侧7例，右侧11例；高处坠落伤13例，交通事故5例；均为外伤引起的新鲜闭合性骨折，无合并损伤。术前均行X线摄片、跟骨CT平扫、三维重建影像学检查，伤后7～10天行手术治疗。

1.2 手术方法 下肢神经阻滞麻醉成功后，患者取俯卧位，碘伏消毒皮肤，常规铺无菌手术单。C臂X线机透视引导下，于塌陷的舌形骨折块置入1～2枚4 mm直径斯氏针，撬拨复位塌陷的舌形骨折块，挤压复位恢复跟骨宽度，跨距下关节置入1枚克氏针临时固定骨折。C臂X线机透视引导下置入3～4枚空心钉导针固定骨折，1～2枚自跟骨结节向后关节面方向支撑固定塌陷的舌形骨折块，2枚固定前后方骨折块。C臂X线机透视确认导针位置良好，选择合适长度空心钉顺导针拧入固定骨折，拔出跨关节固定的克氏针，活动后足，再次确认骨折复位固定满意。冲洗缝合手术切口，敷料包扎。

1.3 术后处理 术后仅用弹性绷带简单固定。术后当天踝关节、距下关节以及跗骨间关节进行主动或被动的功能锻炼，同时小腿行等张和等长功能锻炼。一般每天锻炼2次，每次至少30 min。以后增加到每天2小时的连续性锻炼，术后6～8周进行负重锻炼，患肢负重控制在20 kg内。负重锻炼主要取决于骨折的程度以及固定的稳定性。

1.4 疗效评价 对患者进行术后6周、12周、26周、52周的跟踪随访，观察手术切口愈合情况，切口感染，骨折愈合时间，骨折复位情况，跟骨宽度，运动功能，以及应用AOFAS踝-后足评分标准进行评估。

2 结 果

18例患者均获得随访，未出现皮肤坏死、感染及其他手术相关并发症。骨折愈合时间12～26周，平均16周。骨折均达到解剖复位，术后无复位丢失。术后 Bohler角 25°～35°，平均 28°，跟骨宽度正常，未发现明显的足内翻或外翻。踝关节及距下关节活动与健侧对比无异常。AOFAS踝-后足评分88～96分，平均93分。

3 讨 论

跟骨骨折如未得到很好治疗，远期将不可避免发生距下关节创伤性关节炎或跟骨内外翻畸形，造成患肢功能障碍[7]。跟骨不规则外形使得跟骨骨折成为临床治疗的难点[3]。有研究表明，跟骨骨折的解剖复位能取得较好的临床疗效，降低远期并发症的发生率[8]。跟骨骨折传统治疗常采用外侧广泛入路，从跟骨外侧骨膜下剥离全层皮瓣，以显露外侧关节面骨折块，直视下复位固定骨折，疗效可靠，但手术创伤较大[9]，术后常发生切口皮肤坏死、钢板外露、切口感染等并发症[10]，大多需要再次手术处理，给患者带来额外痛苦，也增加了社会经济负担[11]。近年来报道很多新的治疗方法以避免跟骨手术切口的并发症，包括微创入路，闭合撬拨复位等[12]。

本组患者采用闭合撬拨复位空心钉内固定治疗，术后未见切口皮肤坏死及感染并发症，骨折复位满意，未有骨折复位丢失，术后踝关节及距下关节活动正常，术后AOFAS评分平均93分，疗效满意。良好的疗效可能与选择Essex-Lopresti舌形跟骨骨折患者有关，舌形骨折有较大的塌陷骨折块，便于置入斯氏针进行撬拨，也利于撬拨复位后的骨折固定。手术体会：（1）患者取俯卧位有利于撬拨复位操作，有利于电动工具置入空心钉导针，便于术中透视获得跟骨侧轴位片。（2）需要在C臂X线机透视下置入斯氏针，以确保斯氏针准确置入塌陷的舌形骨折块，为了达到良好的骨折撬拨，必要时需在塌陷的舌形骨折块置入2枚斯氏针进行撬拨复位。有报道采用Schanz螺钉撬拨复位，其优点是可以与操作手柄连接，但力臂短，缺乏弹性。我们采用斯氏针撬拨，斯氏针作用力臂长，有弹性，操作方便。（3）撬拨复位后，采用内外挤压的方法恢复跟骨宽度，C臂X线机透视跟骨侧轴位，确认骨折复位良好后，由跟骨结节向前方距下关节方向置入1枚克氏针并跨过距下关节固定后关节面骨块。（4）C臂X线机透视引导下置入4枚空心钉导针临时固定骨折，其中2枚由跟骨结节向后关节面方向，对后关节面骨块进行支撑固定，2枚由跟骨后方向跟骨前下方固定前后方骨折块，选择合适长度空心钉顺导针拧入固定骨折，拔出临时固定的克氏针，活动后足及距下关节，再次C臂机透视跟骨侧轴位确认骨折复位固定满意后，冲洗缝合关闭置钉手术切口。

总之，闭合撬拨复位空心钉内固定治疗跟骨Essex-LoprestiⅡ型Ⅲ度骨折疗效确切，能有效避免或减少手术切口并发症的发生，为跟骨骨折提供了一种微创治疗方法，值得临床推广。本研究样本量较少，对于其他类型跟骨骨折是否有效，仍需进一步临床验证。