移动互联网在慢性病管理中应用研究进展

张峥，毛燕君

(1.同济大学附属上海市肺科医院 放射科,上海 200433；2.同济大学附属上海市肺科医院 护理部)

慢性病主要是指以心脑血管疾病(包括高血压、脑卒中和冠状动脉硬化性心脏病)、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等为代表的慢性非传染性疾病。慢性病是可预防、可控制的疾病，病因复杂，受遗传因素和环境危险因素的共同影响。慢性非传染性疾病是危害人们健康的重要公共卫生问题。据2012年世界卫生组织(World Health Organization，WHO)调查结果显示，因慢性病引起的死亡数每年可达36亿，而在中国等发展中国家慢性病病死率更高，约占世界总死亡数的80%，造成的疾病负担占国家卫生总费用的70%[1-3]。因此，慢性病管理已成为了全球关注的热点。目前，我国老龄化趋势加快，日益庞大的老年人群体对医疗和健康行业提出了更高的要求，其中慢性病患者的需求更是强烈而迫切。我国慢性病管理网络建设尚不健全，存在社区医院评估回访工作不规律、数据收集不完善不连续和患者健康管理难、依从性差等情况，从而延误患者并发症的诊断，导致病情恶化。我国慢性病管理网络的建设面临着严峻挑战，传统医疗是医护人员为患者“面对面”的提供服务，随着移动互联网技术的普及和无线网络的全面覆盖，以基于安卓、IOS等移动终端系统的医疗应用，加之可穿戴设备的进步，促进了移动互联网医疗的发展，为慢性病管理提供了新的方向，并给医疗健康信息化服务带来了新变革[4]。本文从移动互联网医疗的现状出发，具体分析了国内外移动互联网医疗在慢性病高危患者、慢性病患者中的应用研究进展，并综合分析了目前移动互联网医疗在慢性病管理领域应用过程中所面临的挑战和不足，现介绍如下：

1 移动互联网医疗应用现状

国际医疗卫生会员组织定义的移动医疗(M-health)是通过使用移动通信技术，例如掌上电脑(personal digital assistant，PDA)、移动电话[5]和卫星通信，来提供医疗服务和信息。具体到移动互联网领域，则以基于安卓和IOS等移动终端系统的医疗健康类应用程序(Application，APP)应用为主。2007年，随IPad和iPhone的发布，高度优化的应用软件以及高性能的硬件设备使得智能终端得到了极大地推广，从而移动互联网医疗也获得了极大地发展。移动互联网医疗的业务已经在国际上有很多国家开展，不同的商业模式也如雨后春笋般涌现，例如WellDoc、Epocrates等。在国内APP开放方面，丁香园等移动互联网医疗公司也开始了行业摸索。

目前，欧美、日本等国家的移动健康业务已经向纵深发展，进入精细化阶段。通过移动临床服务、体征监测、移动护理、智能提醒等手段实现从治疗为主模式向预防为主的转变。但在我国移动互联网应用还处于起步阶段。随着移动技术的快速发展和智能终端的普及，2012年至2013年大型互联网厂商对移动互联的催化，引发移动技术继续发展，开始大规模出现移动互联网医疗应用。虽然移动互联网医疗APP市场看起来一片繁荣，但是其中也不乏存在标准不统一、用户认知和使用粘性低、缺乏成功的盈利模式、监管缺乏、产业链各方整合不畅、传统医疗产业链的封闭等现象。

在所有的技术开发流程中，医疗本身的业务和流程不能被忽略。技术的开发需要从医患本身的需求出发，在开发过程中特别需要融合一线医护人员，开发平台或者设备需要结合实际的救治流程。其次广大农村地区无线网络没有普及，移动互联网技术在应用中受到局限，加之高龄患者人数多，为移动互联网医疗带来了一些困难。

2 我国慢性病管理现状分析

2.1 社区医疗机构尚未成为慢性病管理的主要力量 我国慢性病管理工作起步较晚，近年兴起一种新的医学管理模式，就是以社区卫生服务中心为主的慢性非传染性疾病管理[6-8]。目前，社区卫生服务机构直接服务于慢性病患者和高危人群，为社区辐射的慢性病患者建立健康档案，一年定期多次随访，为其提供预防医学诊疗服务，开展慢性病的监测和危险因素的干预，提高患者对于药物的依从性，能在慢性病防治的各个环节中发挥重要作用[9]。社区医疗服务机构中的医护人员是慢性病管理的主要执行者，应承担起慢性病预防、医疗、保健、康复、健康教育等多项工作。然而，现在慢性病管理网络建设尚不健全，社区医疗机构资源投入有限，评估回访工作不规律、数据收集不完善不连续，会延误对患者并发症和病情恶化的诊断。因此，大部分患者还是趋向去上级医院问诊开药而非社区医院。另外，由于优质医疗资源过度向大型医疗机构集中，基层医疗机构不仅缺少能够承担慢性病管理的全科医生、预防保健医生人才，而且缺少足够的医疗设备和服务设施，加之相关政策支持与财政投入也明显不足，慢性病患者未能充分信任基层医疗工作者和基层医疗机构[10-11]，使得社区医疗机构暂未成为慢性病管理的主要力量。

2.2 患者缺乏慢性病知识、自我健康管理难、依从性差 慢性病又被称为“生活方式病”，在日常生活中，人们往往因缺少慢性病知识而无意中养成了不良的生活习惯。长期不良的生活方式，如吸烟、缺乏体力活动、不健康的饮食等，会引发慢性病，甚至诱发相关并发症[12]。而在治病周期中，虽然患者会有疾病控制的需求，但常因习惯已长期养成，戒除恶习难以持之以恒，常常忘记吃药和医生的嘱咐而不能很好地贯彻治疗方案[13]。比如脑卒中患者的主要家庭照顾者主要为其配偶和子女，照顾者年龄都偏大或者工作繁忙，他们不仅要承担其绝大部分的生活照顾工作，协助其进行功能锻炼，还要承受巨大的心理、经济和社交等方面的压力，从而使得脑卒中患者管理难，依从性差。

2.3 医护人员缺乏连续有效的监测数据，难以精准诊疗 健全的管理网络是慢性病管理的硬件基础。目前，区域卫生信息平台的建设效果尚未突显，慢性病患者的电子病历、电子健康档案等信息尚不能在不同医疗机构间有效流转，使得患者病史无法被医护人员所了解。此外，我国没有统一的居民健康档案信息软件，慢性病监测网络也未完善，尚未建立全国统一的慢性病防治信息平台，医护人员缺少慢性病患者有效的生活行为和生活习惯数据，如膳食、运动、行为习惯、健康心理等。慢性病患者自主监测的生命体征数据不连续，且不能及时被医护人员了解和监控，使得医护人员对其诊疗大众化，难以做出个性化、精准化的诊疗方案[14-15]。

3 移动互联网医疗应用进展

近年来，移动互联网医疗的应用在一些发达国家非常成熟，利用手机等移动智能终端进行远程医疗的研究和应用也越来越多。目前，美国研究人员建立了一个远程中风治疗与护理指导系统，通过远程医学手段给急性脑卒中的患者提供及时治疗。该系统的主要作用是在急症神经疾病发生时，通过便携式移动通信设备和对应支持系统，实时为临床诊断和治疗提供高质量的临床信息和影像资料，从而达到辅助远程诊断治疗的效果[15]。有研究[16]将低功耗嵌入式传感器用于移动医疗中，设计了一种新型可移植系统，通过双向传感起搏器对患者的重要生理指标进行实时监测，实现连续监护和异常情况报警。移动互联网在医疗中的不断深入应用，也催生了新的商业模式。一些专业从事移动互联网医疗应用的公司不断涌现，比如美国的WellDoc是一家致力于利用新技术辅助慢性病管理的公司，打造一个手机+云的糖尿病管理平台，患者可以通过手机方便地记录、存储和利用糖尿病数据，并将数据传到云端，由云端对这些数据进行计算，为患者提供个性化反馈，还可以及时提醒医生和护士[17-19]。综合利用移动互联网新一代信息技术，建立慢性病互联网数据平台，使得慢性病患者在家中便可以享受快捷、高质量的医疗护理，从而提高其健康管理的依从性。

2011年以来，国内也出现了春雨天下、丁香园等移动互联网医疗公司。这些公司推出的如 “春雨医生”、“用药助手”等移动互联网医疗产品，已开始获得市场的认可，并占有一定的规模。“春雨医生”的两大功能是自诊和问诊，软件和所提供的服务全部免费，患者可以选择自诊或向医生问诊，实现自我检查、远程监护、专人护理、紧急求助等个性化智能“家庭医生”，实现患者和医院之间的有效互动和实时追踪。“用药助手”主要是医生提供一些药品的介绍说明，比如药品的不良反应。

目前，国内移动互联网的慢性病管理主要是采用APP方式的自我管理。大多数慢性病管理的APP都是一些功能简单的应用程序，例如糖尿病领域的APP主要功能集中于血糖、血压等数据的记录和分析。另外，很多APP的成熟度和实用性还比较欠缺，下载量并不大。

4 面临的主要问题与思考

尽管移动互联网医疗可以从各个方面为慢性病患者提供服务，但目前对于我国来说还存在一些问题和不足，值得关注：(1)人员受限，由于大多数慢性病患者年龄偏大，对新兴技术接受度相对较低，需要充分考虑到中老年人使用的简易性和方便性，(2)协调参与，三级甲等医院的医护人员有能力获得患者的信任，但没有时间；基层医院的医护人员有时间，但患者信任度相对较低。如果选择三级甲等医院医护人员来参与移动慢性病管理，可能需要医护助理的帮助。(3)软件更新。由于移动终端设备的操作系统更新换代以及移动互联网络的覆盖区域等问题，经常会出现应用软件的版本不兼容和更新不及时的问题。因此，建立有效、规范、合理的移动互联网慢性病管理新模式仍需深入探讨。

此外，由于国内存在医疗保险覆盖面不够广泛、资源分布不合理等问题，很难效仿WellDoc采用保险机构为产品付费的方式。但WellDoc为慢性病管理类的移动互联网医疗产品所摸索出的全新道路仍值得国内移动互联网医疗领域的人们借鉴。BlueStar的出现，模糊了诊断、器械、药品和服务在传统医疗领域中的界限。移动互联网医疗产品的形式并不那么重要，真正重要的是一个能够衔接患者、医护工作者、支付方、监管方、合作伙伴和其他利益相关方接纳自己产品的流程路线。

5 小结

目前的慢性病管理模式已经难以满足我国慢性病管理的需要。完善的慢性病管理模式除了在对慢性病患者、慢性病高危患者进行实时数据收集和监测外，还应对患者服药、医疗教育、心理、运动、饮食等多维度进行管理，且尽可能的让操作变得简单，便于患者掌握。此外，它还能对慢性病高危患者进行危险评价预警，指导其进行有效的生活方式干预，且能对慢性病患者进行个体化治疗。这样不仅能有效降低慢性病发病率，减少医疗费用，也有利于改善患者的预后，提高患者的健康管理依从性，也有效解决了医疗卫生资源分布不均的情况[20-21]。相信在不久的未来，移动互联网在慢性病管理中的应用和发展将成为慢性病管理的新方向，为慢性病患者带来新的前景和希望。

移动互联网；移动医疗；慢性病管理

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