带线锚钉在踝关节三角韧带撕裂中的应用

吴林军，吴红枚，廖忠林，许永武，钱楠，邓小兵

(江西省南昌曙光手足外科医院足踝外科，南昌 30000)

三角韧带是一个稳定踝关节内侧的主要结构，其生理功能是维持距骨的正常解剖位置，整个三角韧带的完整是确保整个足踝部负重、运动功能正常发挥的关键。但是由于受到直接暴力、间接暴力的影响导致三角韧带出现受损。一般三角韧带撕裂常会伴有外踝、双踝部骨折及下胫腓联合韧带损伤。早些年对于三角韧带损伤往往忽视，导致后期踝关节不稳定。我科于2016年5月至2017年12月带线锚钉修复手术治疗18例，术后效果评价良好，现将手术方法及术后随访报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年5月至2017年12月带线锚钉修复手术治疗18例，其中男12例，女6例；年龄21岁至63岁，平均年龄45岁；均为扭伤，3例合并外踝斜形骨折，2例伴有下胫腓联合韧带损伤，4例踝关节内侧开放性损伤。术前常规均行踝关节正侧位、踝穴位X线检查，3例行CT平扫及三维重建。符合以下情况考虑三角韧带损伤：⑴内踝无骨折但出现压痛，局部有瘀斑；⑵踝穴位显示内侧间隙增宽大于4mm。

伴有外踝骨折术中先完成外踝骨折内固定，术中行踝关节外旋应力试验，阳性则一般先在踝关节镜下探查，结合患者情况需要考虑是否切开进行探查，共14例；1例患者透视下显示出内踝距骨间隙未恢复，需切开探查，本组占2例。

1.2 手术方法 本次研究选择麻醉方式为硬膜外麻醉，于患者的患肢接近大腿根处使用止血带，针对合并有外踝骨折的患者要先进行切口解剖复位并固定，针对三角韧带闭合性损伤的患者，先进行踝关节镜探查并内侧切开，将皮肤、皮下组织逐层切开的过程中需要避免影响到神经。如果关节囊开放，可见深、浅三角韧带。如果受伤较轻则还需要进一步显露，将胫后肌腱的浅层腱鞘做一个横行切口切开，将胫后肌腱牵拉开，暴露出腱鞘深层即可见浅、深层断裂三角韧带。

本次纳入的18例患者在将韧带显露后其中中部韧带断裂3例（16.67%），距骨止点处断裂3例（16.67%），内踝止点处断裂 12 例（66.67%），针对内踝止点处断裂的患者于内踝止点处拧入1枚2.8mm金属带线锚钉进行修复；中间断裂直接以2号微荞线缝合修复位于距骨处拧入1枚2.0mm金属带线锚钉进行加强修复；针对距骨止点处断裂的患者使用2枚直径2.8mm的金属带线锚钉拧入。值得注意的是，在缝线打结的过程中要注意不可过紧避免导致患者恢复后因韧带短缩影响到正常的功能。在完成了对三角韧带的修复之后还需要通过利用应力外旋试验检查修复松紧程度，修复满意后，以4-0微荞逐层缝合切口。

1.3 做好术后处理 患者完成手术后，使用短腿石膏对踝关节背伸90度位进行固定，固定时间为21d。在患肢固定期间要求患者每日进行主动伸屈足趾，主动屈踝关节，每天进行7次锻炼。21d后使用可调踝关节支具进行踝关节的主动活动，角度增加到30°。于接受手术的6周后逐渐进行负重训练，循序渐进进行负重，术后2个月进行完全负重训练，为正常工作生活做好准备。

1.4 疗效评价 使用美国骨科足踝协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后评分系统对18例患者的踝关节功能进行评估：优AOFAS＞92分；良AOFAS在87至92分之间；可AOFAS65-86分；差小于65分。

2 结果

全部病例得到22-3个月，平均12个月随防。所在骨折均以愈合，一例伤口感染患者换药后已完全愈合；AOFAS踝-后足功能评分：优10例，良7例，可1例，优良率95%，平均92分。

3 讨论

3.1 三角韧带解剖 三角韧带起自股骨收肌结节下方，止于胫骨内侧髁内侧，三角韧带深层由胫距后深韧带和胫距前深韧带组成，其中胫距后深韧带是恒定存在。作为维持整个踝关节稳定的重要结构之一，其中三角韧带的浅层与深层发挥出不同的作用，浅层是避免距骨外翻，深层是避免距骨旋前。

3.2 急性三角韧带损伤的受伤机制、临床表现和诊断 正常情况下，三角韧带是不容易受伤的，也不会因为单一因素导致受伤，大部分是因为各种压砸、冲撞等受伤，严重会出现外踝骨折以及下胫腓韧带损伤。目前临床上针对三角韧带损伤的诊断，主要是采用X线、CT等手段，想要进一步探查受损情况最好能够在关节镜下进行深入探查。关节镜检查能够观察深层损伤情况，利用探钩可探查韧带松紧度和损伤程度等。

3.3 三角韧带损伤治疗原则和带线锚钉修复方法对于三角韧带急性损伤以往无明显骨折或骨折移位无明显，均给予保守治疗及无特殊处理或短时间给予石膏外固定，待其自身愈合，因瘢痕修复时韧带力学强度和弹性差，或因简单修复，往往会因为张力不够而导致后期内侧不稳定长期伴有距骨关节面软骨损伤破坏，因此手术带线锚钉修复三角韧带十分必要，尤其是对于年青患者、运动员及重体力患者。我们认为需要牢靠修复方法对于踝关节稳定性起到至关重要的作用。如能开展多中心大样本的前瞻性随机对照研究，其研究结果将对三角韧带损伤治疗制定决定性意义。

3.4 三角韧带急性损伤的修复方法有直接缝合、穿骨道用钢丝缝线、带线锚钉重建止点及加强修复等几种，作者认为带线锚钉手术中操作操作应用简单，学习曲线短，术后牢靠，不易再次撕裂，修复原理是骨-韧带方式，有一定弹性空间，术后不影响关节活动度。

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