腹腔镜脾切除术的研究进展及应用现状

2018-02-12罗永香

系统医学 2018年9期

罗永香

钦州市第一人民医院普通外科，广西钦州 535000

传统的开腹脾切除术切口长、出血多、术后恢复慢。随着腹腔镜技术的发展，1991年，Delaitre成功完成了世界首例腹腔镜脾切除术[1](laparoscopic splenectomy，LS)。LS在20多年时间里凭借着以切口小、术后美观、输血量少、住院时间短、并发症低等优点迅速得到外科医生的认可，并在临床广泛应用，随着手术方法的不断成熟与完善，LS已经成为临床脾脏切除的首选术式[2]。但是脾脏病理性肿大、操作空间狭窄、有多组韧带牵连，脾脏质脆且血流丰富、血管曲张度高导致手术过程中过度牵拉暴露视野，很容易易造成大出血、胰尾损伤、门静脉栓塞并发症等[3]，有时需中转开腹手术，需要医师具有丰富的手术经验以及熟练的技术操作才能顺利完成。

1 手术的必要性及可行性

为保持机体脾脏正常的免疫功能，部分脾切除术切除病变的脾组织时保留健康脾组织，这样子可以保留部分记忆性B细胞，而这部分细胞所分泌的IgM在机体的抗感染免疫中有着十分重要作用[4]。腹腔镜技术开始应用于脾脏外科，也是部分脾切除术等保脾手术之一。具有创伤小、恢复快等特点的腹腔镜手术同时避免了不必要的开腹手术及开腹手术所带来一些列不良影响。腹腔镜部分脾切除术一方面可以起到治疗作用，同时也有助于相关疾病的诊断与鉴别诊断[5]。腹腔镜下部分脾切除术的解剖学基础是脾脏内分区段血流分布。术中阻断脾动脉分支后即可将脾脏血流分界清晰显现出来，临床上依据此分界线进行脾脏的部分切除。

2 手术适应证

①血液系统疾病：血液系统疾病是腹腔镜部分脾切除的主要手术适应证之一，其中包括慢性粒细胞白血病、遗传性椭圆形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等[6]。②脾脏占位性病变：非寄生虫性脾囊肿、血管瘤或内皮瘤等脾脏良性肿瘤[7]。③不明原因的脾肿大：当不能明确诊断时，行腹腔镜下行部分脾切除进行病理组织学检查，为进一步诊断提供参考依据[9]。④造血干细胞移植术前：可有效保留脾脏的抗感染免疫力，进而提高造血干细胞移植的成功率[10]。

3 手术方式

3.1 全腹腔镜脾切除术（total laparoscopic splenectomy，TLS)

即全部手术均在腹腔镜下完成。目前腹腔镜均具有超高清晰度，能清楚暴露胰尾部与脾蒂后方的狭小空间，LigaSure的止血功能在使术野清晰显露的同时，也为顺利完成手术提供安全保障，TLS已作为脾切除疾病治疗的金标准。浙江省象山第一人民医院[11]于2010年用双极电凝成功完成14例LS，并进行相关报道，是目前认为双极电凝手术最成功的手术，但现在大部份分医院均使用超声刀。

3.2 手助式切除术(hand-assisted laparoscopic splenectomy，HALS)

早期腹腔镜脾切除术均采用HALS，HALS手触觉精细，能够游刃有余地游离脾脏，促进手术顺利完成；能够迅速控制出血点，脾能够快速装入标本袋[12]。但手术视野不够清晰，腔镜器械不能够灵活运用，对手术的顺利进行造成一定影响。

3.3 免气腹装置辅助的腹腔镜脾切除术(GDLS)

利用非气腹装置机械性地提拉或拱起前腹壁来代替气腹营造腹腔镜手术所需的空间，旨在避免气腹并发症拓宽腹腔镜手术范围，增加手术安全性，降低手术费用，在腹腔镜辅助的胃肠外科手术中显示出越来越大的价值。

3.4 经自然腔道切除术

采用内镜经胃肠、膀胱或阴道等自然腔道，腹部器官多经阴道进行，切口小，美观、住院时间短，临床会得到广泛推广[13]。

3.5 机器人辅助切除术

此术式装备了高清、三维、放大的影像采集系统，操作臂能够模拟人腕关节，操作灵活，同时进行震颤滤除，达到更加精细和准确的效果。尤其在切除恶性肿瘤、门静脉高压和复杂的脾方面疗效确切。但是视野不开阔、费用高、安装比较复杂[14]。

4 LS手术操作方法

4.1 体位及操作孔位置

采用平卧位，便于分离脾结肠韧带和脾肾韧带，充分暴露脾门。左腰部垫高。实施五孔法（位置不需一成不变）。穿刺孔：镜孔取肚脐周围12 mm；主刀右手孔：在右腹直肌中部脐以上4 cm建立；主刀左手孔：在剑突下偏右建立；助手左手孔：在左锁骨中线脐以上2 cm处建立；助手右手孔：在腋中线肋缘下3 cm建立。每台手术具体位置可根据脾脏的大小进行适当调整，分别设置于巨脾下缘，观察孔和操作孔还可互换[15]。

4.2 韧带离断

探查腹腔后，脾下极用吸引器抬起，脾结肠韧带和脾肾韧带以超声刀分离，若血管较粗大时，先采用结扎夹夹闭，再进行离断；用超声刀逐步分离脾胃韧带，直至脾脏上极；不强求完全离断，可暂时保留2～3支胃短血管，结扎脾动脉。2016年，帅晓明等[16]提出在韧带离断过程中操作要轻柔，避免撕裂血管或拉伤胃壁。

4.3 离断脾蒂

分离脾蒂周围组织，仔细游离脾的后方、下极，充分游离脾蒂，插入腔镜切割闭合器，尽量一次完成脾蒂的闭合切割。对于周围粘连严重、解剖结构模糊不清的脾蒂，直接以切割闭合器离断更为安全[17]。脾蒂离断方式：①使用腔镜直线型切割闭合器，操作简单、安全、有效、快速，但是并发症高，住院时间长，经济负担重；②解剖脾蒂用超声刀离断能精准结扎脾动脉分支，结扎更牢靠，操作复杂，技术难度高，解剖结构模糊不清、周围组织粘连严重者不适用。在临床操作中可联合应用两种方法[18]。

4.4 处理脾脏

脾蒂离断后向外翻开脾脏，离断暴露出来的脾膈韧和余下的胃短血管。切除的脾脏放置于取物袋内，拉出体外，用卵圆钳将脾脏组织夹碎，逐块取出，要仔细操作，防止脾实质或脾血溅染，流入腹腔导致脾种植。用温盐水冲洗，检查有无活动性出血，经左侧操作孔放置引流管引出[19]。

5 LS操作技巧

5.1 放置

选择带封盖切口保护器放置多通道套管，能够穿置3个单个Trocar，避免使用多个Trocar，取脾需要切开腹壁组织，操作费时费力。

5.2 手术路径的综合运用

后入路与前入路联合应用，不必在前入路中一次性完成胃短血管的处理，暴露后入路才能更好地处理脾蒂。出现脾蒂不能一次完整闭合时，前入路与后入路联合应用，缝合空间充足，快速有效止血，维持术野清晰。

5.3 腹腔镜器械加以改进

杆状部分采用半刚性材料，可在术中随意变形，避免筷子效应。

5.4 粗缝线悬吊脾下极

带针缝线经左季肋部腋中线穿入入腹，经锁骨中线肋间穿出，牵拉脾脏下极，显露脾门，有利于解剖脾门，切除脾脏，牵拉力度要适度，避免损伤脾脏，割裂脾被膜，导致大出血[20]。

5.5 脾动脉的优先结扎

游离胰腺上缘的脾动脉，然后进行夹闭，脾脏自体血回输，脾脏开始回缩，有利于处理脾门和脾周围韧带。术前存在脾动脉栓塞有利于处理脾蒂，能够缩短手术时间，降低中转开腹率。

5.6 脾蒂处理

2015年，李索林等[21]提出集中型可用超声刀沿脾蒂主干剥离，游离脾动脉主干予以夹闭，当脾脏缩小变软后，再分离出脾静脉主干，先行夹闭。分散走行者可采取血管分级分别进行夹闭，即剥离胰尾、游离脾蒂、游离脾动脉主干给予夹闭，由下往上依次分离，随后用Hem-o-lok夹逐支夹闭脾叶分支血管。

5.7 器械应用

超声刀、离子刀、无损伤钳和 LigaSure等器械的充分应用，能维持术野清洁，缩短手术时间，操作省时省力，保证手术顺利进行。

5.8 外科医师的经验积累和手术技巧的提高

在肝胆外科进行多年对肝胆胰脾疾病的临床实际操作，完成了LS学习曲线，再进行高难度巨脾切除手术。

6 预防并发症

6.1 出血

出血操作过程中易发生失误损伤脾被膜、脾蒂破裂、脾实质破裂和撕裂胃短静脉等，导致术中出血，严重影响手术进程[22]。对肿大脾脏，先分离夹闭脾动脉，使脾脏自体血回输，回缩变小，更有利于处理脾门和脾周围韧带；游离脾脏周围韧带时，切忌暴力操作，抓钳过度和用力提拉，损伤脾脏。宜用钝头器械，且其远端距离足够大，避免戳破脾脏。处理脾蒂时动作要精细轻柔，切忌用力牵拉，勿直接钳夹血管，必要时放置引流管于体外，及时发现腹腔内有无出血。处理脾蒂时，切忌反复试插，损伤胰腺及脾周血管，造成大出血、胰瘘等相关并发症。一旦发生出血，应立刻后退腹腔镜，用吸引器吸尽积血，保持视野清晰，迅速找到出血点，采取有效止血手段进行止血。2016年，Wang等[23]提出手术过程中若出血难以控制，应尽早考虑中转开腹。

6.2 胰腺损伤

应用直线切割闭合器与术前门静脉栓塞易导致胰腺损伤。术中仔细探查，操作轻柔，避免胰腺损伤。胰腺渗漏量少，CT、超声引导穿刺引流，保持引流通畅即可[24]。

6.3 脾动脉栓塞

脾动脉栓塞术后尽快行LS，两次手术的间隔时间在24 h之内[25]，减少患者发热、脾区疼痛、脾周粘连等并发症。此症可阻断巨脾血供，促进后续手术治疗的开展。

6.4 门、脾静脉血栓

LS后脾静脉成为盲端，血流淤滞，极易发生血栓。大部分患者的临床症状不明显，部分患者有低热左上腹隐痛、术后需行CT或B超声随访检查，常规用低分子肝素进行治疗和预防。门静脉、脾静脉血栓发生率与脾大小密切相关，血栓发生率随着脾重量增大而提高。2015年，别平等[26]提出通过全身抗凝治疗血栓或者血液透析清除是有效的治疗方式。

6.5 血小板增多症

LS术后特别是巨脾切除术后更容易出现血小板增多症。血小板计数＞500×109/L时，口服华法林同时皮下注射低分子肝素抗凝；当血小板计数＞300×109/L时，口服阿司匹林肠溶片。

6.6 胰瘘

由于术中离断脾蒂时损伤胰尾，导致胰瘘，多为自限性，腹腔引流保持通畅，术后约15 d可自行愈合。

7 LS手术效果评价

随着腹腔镜脾切除术技术的日益成熟，该技术在国内外开展的医院与日俱增，带来不断扩大的适应证范围，手术风险大，要严格掌握其适应证。部分脾切除术不仅可以保留脾脏正常的免疫功能，有效减少术后血液系统的并发症的发生如门肺动脉高压、脾静脉血栓、静脉血栓等，在改善术后血液流动状态，提高术后残余脾脏组织的再生，提高网状内皮组织的清除率，降低脾脏组织免疫功能恢复时间等方面具有明显的优势。腹腔镜部分脾脏切除术是一种有效且安全，技术上同时可行的手术方式[27]。