游戏障碍的研究进展

张文武

近年来，网络游戏的普及率大大提高，过度参与游戏带来的多重问题逐渐受到重视。2013年，互联网游戏障碍（IGD）首次作为一种“需要进一步研究的疾病”列入美国疾病诊断与分类系统（DSM-5）的附录。2018年6月，WHO发布了《国际疾病分类》第11版（ICD-11），游戏障碍作为一个诊断实体正式纳入了“成瘾障碍”章节。这一概念的提出仍然存在较大的争议，包括担心由此引起的道德恐慌和因为缺乏严格标准的过度治疗。本文主要介绍游戏障碍的定义、流行病学数据、神经生物学机制、相关危险因素及临床处理等内容，以引起对这一公共卫生问题的进一步关注和研究。

1 游戏障碍的定义

当前游戏障碍定义：对游戏失去控制力，日益沉溺于游戏，以致其他兴趣和日常活动都须让位于游戏，即使出现负面后果，游戏仍然继续下去或不断升级，行为模式必须足够严重，导致在个人、家庭、社交、教育、职场或其他重要领域造成重大的损害。

ICD-11强调，虽然游戏障碍的患者大部分是网络游戏障碍，但成瘾性刺激主要来自游戏内容和互动体验，而不是互联网本身，因此认为“网络成瘾”名称不符合问题游戏的本质。对游戏障碍的划分主要是基于内容（如游戏、色情、赌博等分类）和行为的性质，并确定几个基本行为特征，其中包括：对网络游戏的控制力受损；专注于游戏；网络游戏在生活中占越来越重要的位置；主观对参与网络游戏的强烈渴望；尽管有负面影响，游戏仍在继续进行。其他功能明显地与长期游戏相关，包括：沉浸于游戏的虚拟世界；耐受性变化，即需要在更长的时间内和更具挑战性的游戏中进行游戏，以前的游戏不再产生期望的参与感和效果；戒断体验，突然停止游戏时易怒、攻击及虐待行为。

DSM-V网络游戏障碍的标准包括了9个条目，要求在12个月内满足下述5个（或更多）标准：沉湎于网络游戏；戒断症状；耐受；控制自己参与网络游戏失败；对先前的爱好和娱乐失去兴趣；尽管有心理社会问题继续过度使用；欺骗行为；使用网络游戏来逃避或缓解负性心境；由于参与网络游戏，损害或失去重要的关系、工作或教育或职业机会。

显然，目前游戏障碍的诊断标准与物质障碍和公认的行为成瘾(如赌博障碍)有相似之处。这一标准也引起了很多的争论，例如有研究质疑了耐受性和戒断作为成瘾障碍的核心表现，是否在网络游戏障碍患者中有持续的呈现。研究者认为IGD患者认知和动机因素可能与特定的游戏刺激有关，而与耐受性概念无关。Colder等调查了游戏玩家对“有问题的游戏”的描述，并与当前IGD的诊断标准进行比较，发现一致的描述为：游戏造成的损害，尽管存在问题仍在继续使用，控制游戏的尝试失败以及对以前的爱好和娱乐失去兴趣等表现，而对其他IGD标准的支持较少。Deleuze等对IGD患者的行为特征使用潜在类别分析法与DSM-V诊断标准进行比较，他认为当前的标准可能无法区分高参与程度的正常游戏玩家与真正的IGD患者。

2 流行病学研究

据WHO报告，已有60多项针对一般人群和特殊群体的互联网使用问题调查。早期采用传统的成瘾概念及筛查工具，而最近的研究采用了复杂的诊断方法，例如潜在类别分析及DSM-V诊断标准。总体上网络成瘾或游戏障碍的易感人口学特征包括男性、儿童青少年及东亚和东南亚地区的人群。

亚洲的一项六国调查显示，青少年中有问题的互联网使用的流行率在6%～21%，其中中国为10%～15%，韩国为13%。最近对中国青少年进行的一项大规模随机抽样调查报告，网络成瘾的流行率为10%。这些调查中网络成瘾的主要方式是参与网络游戏。

最近WHO对互联网游戏障碍的横断面和纵向流行病学研究进行了系统的回顾，游戏障碍的患病率在0.7%～27.5%，地区间的差异较大。东亚和东南亚国家的年轻人为10%～15%，韩国的一项在线调查显示14%的成年人达到了的 DSM-5的游戏障碍标准。在欧洲和北美国家中，网络游戏障碍的患病率总体在1%～10%，年轻人的流行率在1%～5%。在最近的四项调查分析中，符合DSM-5网络游戏障碍诊断标准的患病率低于1%。

游戏障碍也导致了严重的健康负担。由于长时间玩游戏，导致睡眠不足、昼夜颠倒、脱水、营养不良、癫痫和压力疮等躯体问题，以及易怒、攻击行为、家庭冲突、抑郁等心理问题和一系列社会、学业和职业问题。在一项以欧洲人口为基础的研究中，经标准化诊断访谈确定为网络游戏成瘾者，在过去1年中7.5d内无法工作或完成正常活动，而抑郁症为4.1d，社交恐惧症为7.5 d，心血管疾病为7.2 d。

3 游戏障碍的发病机制

3.1 神经生物学研究 （1）遗传学研究：对IGD遗传学的研究较少。有些报道发现，环境因素促使基因表达在IGD及其共患病中的作用。Snodgrass等发现CTRA与负性的游戏体验评分及社会孤立评分有显著的相关，这说明问题游戏的模式是心理社会压力与生物学改变共同作用的结果。Jeong等研究发现IGD患者烟碱型乙酰胆碱受体4中rs 1044396的t等位基因频率较低，说明游戏障碍可能与认知缺陷有关。Paik等研究报告，成人 IGD患者多巴胺D2-141c基因的多态性可能通过调节症状或气质特征在IGD发病中起一定作用。Hong等研究发现五羟色胺（5HTTLPR）ss型等位基因可能是抑郁症患者网络游戏障碍的危险因素。

（2）神经影像学研究进展：IGD的神经影像学研究较多，主要集中在认为对成瘾性疾病的发展和维持具有重要意义的领域，这些研究结果与物质成瘾有相当大的重叠。一致的研究结果包括，IGD患者双侧前额叶背外侧皮质（DLPFC）、眶额皮质（OFC）、扣带回前皮质（Acc）的皮层厚度及灰质体积明显下降，同时在这些履行执行功能的区域功能连接下降，反映了 IGD患者对游戏的反应抑制能力下降。此外，研究发现IGD患者左侧尾状核体积增大，左侧尾状核与右侧额叶中部之间功能连接增强，且成瘾症状的严重性与左侧尾状核灰质体积及功能连接的增强呈正相关，是IGD患者延迟满足、风险决策等动机水平异常的神经机制。上述研究证明执行网络-奖赏系统的结构和功能异常共同参与了IGD患者的动机、认知控制等过程，但目前尚不明确这些异常是IGD的发病机制还是结果。其他领域的研究报告了男性更容易发展为IGD阐述了相关的神经机制，另外注意缺陷多动障碍、抑郁症等疾病与IGD在神经通路的异常方面有共同部分，这解释了临床中IGD常常共患其他的精神障碍。

（3）其他的生物学指标：对IGD的研究还包括神经电生理、神经心理等研究方法。脑电生理研究结果发现，IGD患者听觉诱发电位P300波幅下降、潜伏期延长，而且异常不会随着治疗的好转而改善，认为P300异常是IGD的特征性指标；静息态脑电一致性分析显示，IGD患者右半球快速频率脑电波的一致性增强，提示可能与脑内功能连接异常有关。神经心理学研究发现IGD患者存在冲动相关心理过程的行为学指标异常，包括反应抑制、风险决策和延迟折扣等心理学测试的异常。另外研究报道了IGD患者血液中3种微循环microRNA表达水平有明显下调；还有研究监测了游戏渴求状态下的心理变异性、呼吸及脉搏等生物信号的变化，这些指标可以评估生物反馈治疗IGD的疗效。

3.2 心理社会因素 行为和物质成瘾通常有共同的前因后果（危险因素），这些因素包括家庭因素，个人心理特征及共患的其他心理与精神问题。

最近一项系统回顾报告了影响青少年IGD患者的四个主要家庭因素变量，包括：父母地位(如社会经济状况和心理健康)，父子关系(例如温暖、冲突和虐待)，父母对游戏的影响(例如对游戏的监督和对游戏的态度)以及家庭环境(例如家庭组成)，其中家庭破裂、不良父子关系及虐待和创伤对青少年IGD的影响较大。在个人心理特征方面较多的研究报告人格冲动性、社交隔离及自我感知不良等因素影响IGD的发展和维持。最近韩国的一项大型研究报告了8个危险因素与IGD有关，依次为：冲动性、低自控、焦虑、追求食欲、花钱玩游戏、工作日游戏、缺席社交活动及加入团队游戏等。研究报道 IGD与社交恐惧症、注意力缺陷多动障碍、孤独谱系障碍、抑郁症等疾病密切相关，这些共患病可能是IGD发生的前因，也可能是发展的后果。一些纵向的研究也提到了IGD的保护因素，包括高层次的社会能力和自尊、良好的学校状态以及良好的自我感知。

4 临床评估与治疗

对游戏障碍的临床评估，包括游戏障碍的行为特征及功能损害程度，常用的评估工具包括以往常用的young氏网络成瘾量表，以及最近DSM-V推荐的IGDS9-SF问卷。后者是依据当前诊断条目而编制的评估工具，已经在多个国家进行了跨文化的信度、效度检验，证明有较好的临床适用性。另外，两个研究分别报告了2个专门针对视频或网络游戏成瘾的评估工具，表明与IGDS9-SF有较高的一致性。

针对危险因素的评估，包括人格特征、自尊、人际关系及应对方式，对儿童青少年的IGD患者还需要评估家庭的结构和功能；对患者认知水平、求治动机及社会支持系统的评估，有助于临床选择适合的心理方法，如选择动机治疗还是认知治疗；共患病的评估，包括注意缺陷多动障碍、抑郁、焦虑等与IGD密切相关的疾病，需要完成相关病史的采集、临床访谈及工具的评估；对一些严重游戏障碍患者，尚需要评估躯体健康状况。

IGD的治疗方法主要包括心理社会干预与药物治疗。心理治疗方法包括家庭心理干预，针对个人的动机治疗、认知行为治疗、社交技能训练以及预防性团体干预小组等方法，这些方法均报道有效，2017年一项对以往26个网络成瘾及游戏障碍的治疗研究的综述分析认为，目前仍然缺乏足够的证据表明这些治疗方法的效果，主要原因是这些研究缺乏严谨的纳入标准和实验对照设计。最近发表的一个研究针对游戏渴求的认知行为治疗报道有效，而且治疗后大脑纹状体功能连接也得到改善。药物治疗方面，有研究报道安非他酮等抗抑郁剂对单纯的IGD或共病抑郁的IGD有效，并在治疗后改变了大脑执行功能区的功能连接。对共病注意缺陷多动障碍的IGD患者，有研究报告使用哌甲酯或托莫西汀等药物，可同时改善注意缺陷多动症状及IGD症状。

5 结语

针对广泛的公众关注，很多国家在政府层面制订定了应对游戏障碍影响的战略计划，例如中国15个部门的合作战略“青少年网络游戏成瘾综合预防和干预计划”，WHO对IGD的倡议就是基于对问题游戏已经造成严重影响的担忧。虽然目前对IGD的临床和研究仍然存在明显的不足，将来核心的问题是对游戏障碍的定义进一步的临床描述和定量研究，以便在此基础上发展有循证依据的预防措施。尽管争议存在，但游戏障碍概念的提出，有助于人们正视这些由问题游戏带来的、日益加重的健康负担。

(参考文献略，读者需要可向编辑部索取)