以腹痛为首发症状的主动脉夹层28例急诊护理体会

蔡少青,曾 艳,杨 露

主动脉夹层（AD）是临床上比较少见的急危重症，其发病急、进展快、病死率高，并且容易漏诊和误诊，处理不当，容易造成严重的不良后果[1-2]。部分AD以腹痛为主要的首发症状，更容易漏诊和误诊，延误救治而危及患者生命[3]，并且容易导致医疗纠纷，增加了护理的难度。目前有关以腹痛为首发症状的AD患者的护理报道少见，经验不足，为此，本研究对医院近3年来收治的以腹痛为首发症状的28例AD患者的急诊护理体会进行总结分析，为该类患者的护理提供经验和参考。

1 临床资料

2014年6月～2017年5月医院共收治以腹痛为首发症状的AD患者28例，其中男性20例，女性8例，年龄40～79（58.3±18.2）岁。 均以腹痛为首发症状急诊就诊，腹痛部位均为中上腹。腹痛性质：撕裂样或刀割样疼痛22例（78.6%），隐痛或胀痛 6例（21.4%）；合并症：伴有血压升高24例（85.7%），恶心呕吐12例（42.9%），胸闷气短 8例（28.6%），心悸大汗 6例（21.4%），意识障碍 3例（10.7%）。均依据CT血管造影或彩色多普勒超声检查确诊AD。De Bakey分型：Ⅰ型 12例（42.9%），Ⅱ型 10例（35.7%），Ⅲ型6例（21.4%）。自就诊至确诊AD时间6～48 h，初步诊断误诊8例，误诊率28.6%。误诊为急性胰腺炎3例，急性胃肠炎2例、急性胆囊炎2例，冠状动脉粥样硬化1例。确诊AD后，手术治疗22例，内科保守治疗6例；死亡8例，死亡率28.6%。

2 护理要点

2.1 确诊AD前的观察护理

2.1.1 动态观察病情变化 对于以腹痛急诊就诊的可疑AD患者，在急诊留观期间，值班护士应动态观察患者腹痛情况，观察腹痛有无缓解或加重，腹痛部位是否改变，有无放射痛，是否出现恶心呕吐、大汗、心悸、气促等伴随症状。一旦出现上述情况，及时告知值班医生，并且在检查过程中全程陪护。

2.1.2 严密观察生命体征 患者在留观期间，每半小时检测患者血压1次，同时注意检查四肢血压。如出现一侧上肢血压升高，或上肢血压高于下肢血压，提示AD可能，及时告知医生。并且定时观察呼吸、心跳情况，同时做好护理记录。如出现呼吸浅快、心跳加速等生命体征不稳情况，及时告知医师给予相应处置。

2.1.3 慎用解痉止痛药及镇痛镇静药物 对确诊前的急性腹痛患者，慎用解痉止痛药如654-2及镇痛镇静药如吗啡、杜冷丁等，以免掩盖或加重病情。同时，对腹痛剧烈患者及家属，做好安慰和解释工作，取得患者及家属理解。2.2 确诊AD后的观察护理

2.2.1 做好急救准备 患者确诊AD后，立即送入急诊重症监护室，备好心电监护仪、呼吸机、除颤仪、微量泵、抢救车等急救设备，抢救车内备好肾上腺素、呼吸兴奋剂、硝酸甘油、硝普钠、吗啡或杜冷丁等急救药品。遵照医嘱给予降压治疗，一般选用硝普钠微量泵入，收缩压控制在100～120 mmHg。另外，通知血管外科及介入科急会诊。

2.2.2 严密监测生命体征 安置心电监护，严密监测血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度，每15 min测血压1次，做好记录并及时向医生汇报。

2.2.3 知情告知及心理护理 与患者家属做好医患沟通，告知患者家属目前患者病情危重，进展快、病死率高，签署病危通知书，防止医患纠纷。同时，对患者进行心理疏导，嘱患者安静休息。责任护士应积极与患者交流，安慰和鼓励患者，减少患者烦躁、焦虑、紧张等不良情绪，增强患者战胜疾病的信心，主动配合治疗。

2.2.4 基础护理 病房保持安静，减少外界环境对患者的刺激和干扰，嘱患者绝对卧床、安静休息，常规给予吸氧，保持呼吸道通畅。呕吐患者头偏向一侧，避免误吸。患者急诊留观期间暂禁食水，为进一步手术或其他治疗做好准备。

2.2.5 疼痛的护理 对腹痛剧烈难忍并烦躁不安者，遵医嘱给予吗啡0.5～1.0 mg或杜冷丁50～100 mg静脉推注，以达到镇痛和镇静作用。

2.2.6 做好转运护送 对需要转运至手术室或病房患者，应全程陪同护送，转运途中做好心电监护、吸氧，同时做好交接班记录。

3 体会

以腹痛为首发症状的AD患者，往往容易误诊为急性胰腺炎、胆囊炎、急性胃肠炎等消化系统疾病，并且误诊率高，病死率高。本组资料误诊率及病死率均达28.6%，与文献报道相近[3]。而杨吉乡等[4]报道，21例伴腹痛的AD患者中，误诊13例（61.9%），死亡3例（14.3%）。正是由于以腹痛为首发症状的AD患者误诊率高，并且病情进展快，病死率高，更应该注重其急诊的护理。

总结分析本组28例的护理体会，对以腹痛为首发症状的AD患者，护理重点在于严密观察病情进展，在确诊AD前即给予严密的生命体征监测，并且动态观察病情变化，切不可疏忽大意。以腹痛为主要表现的AD，多为腹主动脉夹层形成，会导致双侧上肢血压不等，或上肢血压高于下肢血压[5]。因此，对可疑AD患者，应同时测量患者四肢血压。确诊AD后，在急诊留观期间，更应注重生命体征的监测，同时做好急救物品和药品的准备，随时做好抢救准备，为后续手术治疗争取机会。同时，维持患者血压在100～120 mmHg，心率在60～75次/min，有助于减轻AD的进展，保证心脑肾等重要脏器的灌注[6]。另外，AD患者病情进展快，容易导致患者及家属无法接受和理解，引发医患纠纷。因此，应做好医患沟通，减少医患纠纷。

[1] 肖子亚，姚晨玲，顾国嵘，等.580例主动脉夹层患者临床特征及预后分析[J].中华急诊医学杂志,2016,25(5):644-649.

[2] 易定华，段维勋.中国主动脉夹层诊疗现状与展望[J].中国循环杂志,2013,28(1):1-2.

[3] 严丽，余伍中，李树生，等.以腹痛为首发症状的64例急性主动脉夹层临床分析[J].中华急诊医学杂志,2015,24(1):83-86.

[4] 杨吉乡，张戬.伴腹痛急性主动脉夹层误诊分析[J].中国当代医药,2011,18(1):137-138.

[5] 张婉.孤立性腹主动脉夹层的临床特点及治疗进展[J].中国普通外科杂志,2015,24(12):1747-1750.

[6] 陈娟，蔡绍乾，周颜慧，等.386例主动脉夹层患者早期药物治疗控制心率和血压效果分析[J].内科急危重症杂志,2013,19(3):149-150.