温阳通络法治疗类风湿关节炎的理论探析

2018-02-11吴晶金彭江云

风湿病与关节炎 2018年1期

吴晶金+彭江云

【摘要】类风湿关节炎晚期关节可出现不同程度的强直和畸形。阳虚腠理空疏，风寒湿等外邪乘虚侵袭，痰瘀痹阻，阳气不得周流为类风湿关节炎的病机关键。通过文献复习探讨温阳通络治疗类风湿关节炎的理论依据及可行性。

【关键词】关节炎，类风湿；温阳通络；阳虚邪凑

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以对称性多关节炎为主要表现的慢性、进行性、侵蚀性疾病，可伴关节外损害，晚期关节可出现不同程度的强直和畸形[1-2]。本病属中医学“痹证”范畴，历代有“历节”“顽痹”“尪痹”等不同称谓。著名中医学家吴佩衡教授学术继承人、云南省名中医吴生元教授认为阳虚邪凑是RA发生的病机关

键[3]。《素问·生气通天论》指出：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上卫外者也。”“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气亏虚抑或不通，都可导致本病的发生。温阳通络法是吴生元教授基于扶阳理论总结出的RA治疗大法。本文通过文献复习，探讨温阳通络法的理论依据及其治疗RA的可行性。

1 阳虚邪凑是RA发生的病机关键

中医学认为，RA发病机理主要为患者阳气不足，阴寒内生，或感受风寒湿邪，中阳受损，邪气痹阻肢体关节，气血运行不畅，出现以肌肉酸痛、麻木、重着、屈伸不利或关节灼热、甚则变形、僵直为特征的一类病症，严重时累及脏腑，引起脏腑功能失调，故治疗主要以温阳通络为法。

1.1 阳虚与RA的关系《黄帝内经·痹论篇》云：“痹，或痛、或不痛，或不仁，或寒、或热，或燥、或湿，其何故也？岐伯曰：……其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”[4]可见阳气具有御邪功能，阳气盛，正邪交争，发为热痹，若阳气充沛，即可驱邪外出而愈。叶天士亦认为“至虚之处，便是容邪之处”[5]，痹证日久，对于禀赋不足或年老体弱者易损伤阳气，治疗遵循“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”。《素问·生气通天论》指出：“苍天之气，清净则志意治，顺之则阳气固，虽有贼邪，弗能害也。”《景岳全书·痹》亦指出：“然痹本阴邪，故惟寒者多而热者少。”阴盛则阳伤[6]。因此，阳秘则邪不外淫，精不内亡，阳气在整个人体的生命活动中起着至关重要的作用，“万病皆损于一元阳气”，故阳虚邪凑是RA发生的病机所在。

1.1.1 阳虚体质与RA发病 RA的发病与阳虚体质密不可分，正如医宗金鉴云：“六经为病尽伤寒，气同病异岂期然，推其形脏原非一，因從类化故多端。”章虚谷在《外感温热篇》的注解中亦指出：“六气之邪，有阴阳不同，其伤人也，又随人身之阳强弱而为病。”[7]体质决定了邪气的从化，外感风寒湿是RA发病的关键因素。易感风寒湿者，必是阳气素虚，先天禀赋不足体质。因此，阳虚体质是RA发病的内在基础。

1.1.2 阳虚与六淫致病阳气的变化是六淫致病的重要影响因素之一，《素问·至真要大论》曰：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”“六气”应时而至，为天地间的正气，“六气”太过、不及或非其时而有其气，则成“六淫”。六淫致病与人体阳气不足，不能耐受自然气候变化有关[8]。正所谓“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”。阳气无伤，百病自然不作。阳气亏虚，六淫乘虚侵袭，邪气痹阻经络气血，使本已不足之阳气运行进一步受阻，阴液为之停滞，酿生痰浊、瘀血，病理产物互为影响，气血不得流通，进一步加重阳虚，因此“温阳通络”是打破痹证“虚、邪、痰、瘀”互致的关键环节，是治疗RA的重要方法。

1.1.3 阳虚气血运行受阻是RA的重要病理基础正所谓“气血流通即是补”，气血流通的关键在于阳气的周流循环，气为血帅，阳气流通，则气血水津转运敷布通利无阻。正如《难经·二十二难》指出“气主煦之”“血得温而行得寒而凝”。由此可见，血液流通全赖阳气之温煦推动，阳虚气血运行受阻，变生痰浊、瘀血。阳气运行为病理产物所阻，进一步加重了RA的病理。

1.2 风寒湿邪与RA的关系 “风寒湿三气杂至，合而为痹……不与风寒湿气合，故不为痹”，风寒湿邪是痹证发生的重要外在条件。《医门法律》云：“痹证非不有风，然风入在阴分，与寒湿互结，扰乱其血脉，致身中之阳，不通于阴，固致痹也。”进一步指出外感风寒湿的致病作用。可见，尪痹感邪以风、寒、湿为主。《临证指南医案·痹》认为：“风寒湿邪混入经髓而为痹。”当用辛温，宣通经络为要。其治疗以温阳、祛风、散寒、除湿的药物为主。《医宗金鉴·痹证总论》：“痹者，闭而不通之谓。正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达。”国医大师朱良春[9]认为，RA发生由阳气先虚，腠理不密，风寒湿热诸邪乘虚侵袭，盘踞经髓，深入骨节，气血阻滞不通所致。可见，RA发病，风、寒、湿三邪痹阻为外因，尤以阳气亏虚，感受风寒湿最为关键。故临床治疗当以“温阳通络”为原则，方显宏效。

2 温阳通络法治疗RA的特色及优势

《素问·痹论》云：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。”认为尪痹多因素体阳虚，或病久阳虚，阴寒内生，同气相感，风寒湿邪侵袭，从阴化寒，损及阳气，气血不通致瘀；津液不化成痰。《景岳全书·痹》亦云：“然痹本阴邪，故惟寒者多而热者少。”寒湿皆为阴邪，易相合而为病，在尪痹病理过程中尤为常见。

我国扶阳学术流派重要代表人物，著名中医学家吴佩衡学术经验继承人，国家级名老中医吴生元教授在传承创新仲景、钦安扶阳学说的基础上，结合自身长期的临床实践，提出RA“阳虚邪凑”论，认为RA是“虚、邪、痰、瘀”互致[10]，“不通”“不荣”并见，“虚”以阳气亏虚为本，“邪”以感受风寒湿邪为标。本病病因繁复、病机胶戾、证候多端、预后晦昧，吴生元教授针对其阳气亏虚的病机关键，擅用温通之法，重在温阳通络。用药上，选药配伍，注意病位病性药性，“专用、重用、善用”附子，扶阳存津，力专效宏。endprint

3 病案举例

患者，女，54岁，2016年5月25日初诊。主诉：四肢关节疼痛反复发作10年，加重1个月。患者10年前无明显诱因出现双手指关节疼痛，逐渐出现周身多关节对称性肿痛，在昆明多家医院诊断为RA，曾服用甲氨蝶呤、来氟米特及间断服用非甾体抗炎药，病情控制不稳定。1个月前无明显诱因病情复发，四肢多关节疼痛加重，活动不利，遂来本院求诊。刻下症见：双手指、腕、肘、肩、膝、踝关节肿痛，活动困难，形寒肢冷，晨僵明显，遇寒痛增，神疲乏力，纳眠可，二便调，舌质淡，苔薄白，脉沉细。中医诊断：痹证·尪痹（风寒湿痹）。西医诊断：类风湿关节炎。西医治疗予甲氨蝶呤、叶酸片、来氟米特口服抑制免疫。中医治以温阳散寒、除湿通络为法，方用附子桂枝汤加减，药物组成：白附片（开水先煎3 h）30 g、桂枝

15 g、炙麻黄15 g、细辛5 g、川芎15 g、赤芍15 g、羌活10 g、独活10 g、淫羊藿15 g、薏苡仁15 g、生姜15 g、大枣10 g、炙甘草10 g。连服7剂。

2016年6月10日复诊，患者四肢关节疼痛减轻，活动改善，神疲乏力好转，纳眠可，二便调，舌质淡，苔薄白，脉沉细。效不更方，继予上方10剂，诸症缓解。

按语：《本草求真》曰：“附子，味辛大热，纯阳有毒，其性走而不守，通行十二经，无所不至，为补先天之命门真火第一要剂。”该条文说明附子辛热燥烈，能温阳散寒、燥湿止痛，善温通经脉以止痛[11]。方中附片为君，温通散寒，补火助阳；麻黄、桂枝、细辛为臣，散寒除湿；川芎、赤芍活血化瘀，羌活、独活祛风除湿，淫羊藿补肾阳、强筋骨、祛风湿，薏苡仁健脾除湿通痹；大枣补益中气，滋脾生津。姜、枣相合，调和营卫，共为佐药；甘草缓急止痛、调和诸药为使。诸药合用，共奏“溫阳通络、祛风散寒”之功。现代药理研究亦表明，其主要组成附子、赤芍、川芎、桂枝等具有抗炎、镇痛、免疫抑制及免疫调节效应。

4 小结

综上所述，RA的发病机理主要为素体阳气不足，外感风寒湿邪，痹阻关节经络，气血运行不畅所致。文献复习亦提示阳虚邪凑是本病的病机关键。温阳通络法正切中RA阳气素亏、风寒湿侵袭的病机所在。因此，以温阳通络法辨治RA具有广泛的理论依据和深厚的临床积淀，值得进一步深入研究。

5 参考文献

[1] 王海隆，姜泉，刘维，等.《类风湿关节炎中医诊疗指南》临床应用评价研究[J].中华中医药杂志，2016，31（10）：4103-4106.

[2] 刘维.中西医结合风湿免疫病学[M].武汉：华中科技大学出版社，2009：185.

[3] 刘维超，杨会军，吴晶金，等.从阳虚邪凑论治类风湿关节炎[J].四川中医，2015，33（10）：22-24.

[4] 李文龙，高永翔.从《素问·痹论》探讨脾阳虚为痹病发病的根本内因[J].湖南中医杂志，2017，33（1）：111-112.

[5] 李长香，程发峰，王雪茜，等.叶天士从络病论治痹证研究[J].中华中医药杂志，2016，31（5）：1758-1761.

[6] 邹澍宣，罗洋.《黄帝内经》之扶阳思想阐微[J].天津中医药大学学报，2012，31（1）：5-6.

[7] 牟全胜.中医发病学初探[J].陕西中医学院学报，1984，7（1）：1-5.

[8] 陶功定.《黄帝内经》生态医学思想解读——从“六淫”与“戾气”致病到生态病因学理论的建立[J].中医杂志，2011，52（8）：640-644.

[9] 朱良春.痹病治疗必须抓住三个环节，重点解决三大主症[J].河南中医，2008，28（2）：1-5.