儿童早期预警评分系统应用研究进展

戴桂凤, 陈 燕, 丘丽莉, 杨 栋, 梁 羽, 李 明, 吕 梅

(广西壮族自治区玉林市红十字会医院 儿科, 广西 玉林, 537000)

危重症患儿病情变化快，临床症状常不典型，易漏诊或误诊。评估疾病严重程度是一项复杂工作，儿科患者经常出现不可预测的变化，临床医护人员对患儿的病情判断经常根据自己临床经验或直觉，缺乏科学、客观，导致无法正确识别、及时发现危重症或潜在危重症患者，产生不良事件[1-2]。目前，儿科临床医师常用下述几种方法评估危重症患儿的预后：急性生理学与慢性健康状况评分系统(APACHE)、小儿死亡危险评分(PRISM)、小儿危重病例评分法(PCIS)、小儿死亡指数(PIM)。这几种评分系统能较准确地评估患儿病情，但评分方法相对复杂、耗时长，无法及时获取参数, 影响对患儿进行快速有效地评估，在临床应用中受到一定的限制，因此需要一种能早期、持续使用风险预警工具或系统监测患儿病情，随时警示医护人员注意患儿病情的细微变化，在病情进展前采取及时、准确的干预措施，有效减少不良事件或严重不良事件的发生风险[3-4]。儿童早期预警评分系统(PEWS)评分指标简单易测，不受时间、空间、设备等限制，可在短时间内获取评估结果，有利于护士及时评估患儿的病情，在病情变化前及早干预，有效改善患儿的预后。本文就PEWS应用研究进展进行综述，以期能为PEWS的临床应用提供参考。

1 PEWS的产生背景

20世纪90年代，英国医疗机构成立“风险患者应急小组”，旨在为了更好地识别潜在危险的危重症患者，以尽早有效进行合理治疗干预。尽管“风险患者应急小组”在英国发展非常快，但仍有大量患者因病情变化不能被及时发现，导致患者病情进一步恶化。为了更早发现患者生理指标的改变，Morgan等[5]提出早期预警评分(EWS)，其具有简便易行的特点，提高了医护人员识别危重症患者及潜在的危重症患者的能力。2001年英国国家医疗服务系统(NHS)将EWS正式规定为医疗机构评估病情的一种方法[6]，用于评估综合病房患者病情风险。2001年Subbe等[7]根据EWS的临床实践总结对其部分内容进行调整，增加了外周血氧饱和度、尿量等评价指标，形成了改良早期预警评分(MEWS)。该系统简便易行，推荐应用于急症患者病情初步评估及住院患者持续健康状况监测，多用于年龄≥16岁的患者，不建议用于儿童和妊娠期妇女，若用于慢性生理疾病患者，可能会影响其敏感性[8]。2005年，Monaghan[9]根据成人早期预警评分的基础上，结合患儿生理特点，提出儿童早期预警评分系统(PEWS)，从意识、心血管系统、呼吸系统3个方面对0～16岁患儿进行评估，每项赋值0～3分，3个维度的总得分为该患儿的评分值，得分越高，表示病情越重。PEWS评分表简单易行，有利于护士快速、早期预警患儿的病情恶化风险，医护人员根据不同的分值制定不同的护理干预。在国外，研究者[10-12]将PEWS应用于儿科普通病房、ICU、急诊分流、危重症患儿的转运。同时国内也有文献[13-15]报告，PEWS应用于儿童外科和内科单病种的病情预警及指导门急诊的患儿分诊分流。

2 PEWS的最佳触发值

PEWS的最佳触发值是预示患者病情危重程度的一个分界值，一旦评估分值达到分界值的标准触发水平，则必须尽快进行更加积极的医疗处置。但不同研究、不同病种的最佳触发值、受试者工作特征曲线(ROC曲线)下面积、敏感度、特异性各不相同。在国外，Skaletzky等[11]研究认为，PEWS2.5分时ROC曲线下面积为0.81，敏感性62%，特异性89%，病情潜在风险大，需要加强监测；Duncan等[16]研究发现PEWS评分为5分时，ROC曲线下面积为0.90，灵敏度78%，特异性95%，病情恶化风险增大，需要心肺复苏概率增加。Tucker等[17]研究显示PEWS分值≥3分时，其ROC曲线下面积为0.89，敏感度90.2%，特异度74.4%，需要转移到ICU监护。

在国内，唐慧等[14]研究发现PEWS应用于预警急性淋巴细胞白血病化疗患儿，其预警发生感染性休克的最佳截点3.5分，患儿发生感染性休克风险高，需要早期干预，有效降低了感染性休克的发生率和死亡率，同时缩短了休克转归时间。承菊芳等[18]调查发现，PEWS最佳截断值为2.5分，ROC曲线下面积为0.849，敏感度为92.9%，特异度为79.3%，Youden指数为0.722，分值≥2.5分时患儿入住PICU的概率明显增大。目前对于PEWS最佳触发值，国内外尚无统一的评判标准，不同学科、不同疾病的触发值有所不同，但PEWS评估对儿科患者的病情预警是有效的，可以作为ICU入住预测工具，PEWS分值越高，病人病情风险越重，病死率、ICU入住率就越高。

3 PEWS在不同科室的应用

3.1 住院患儿的病情评估中的应用

有文献[9]报道，儿科住院患儿心脏骤停，常见原因呼吸衰竭占61.00%，休克占29.00%，如能早期发现和干预处理，可降低转入重症监护治疗。PEWS能预见性的在患儿各项生理参数出现恶化之前，及时发现病情的变化。Agulnik等[19]研究结果显示，93%的患儿转PICU前及早发现异常，及时处理，防止病情进一步恶化，PICU的入住率每年减少21%，有效改善医疗质量，提高医疗资源利用。Solevag等[20]研究了761例0～18岁诊断为下呼吸道和心血管疾病患者结果显示，PEWS评分≥3患儿入住ICU概率更大，单项评分≥3分预示着疾病危重和心肺功能受损，应加强监测患儿病情，以防止病情进一步恶化，同时提醒医护人员需要加强监测。蔡群等[21]研究结果，PEWS临界值为5.5时，敏感度为76.2%，特异度为83.9%，ROC曲线下面积为0.871，指导是否转入ICU治疗。

PEWS评分实施有助于临床患儿病情的动态追踪，连续性、个体化的监测生理参数，并根据不同的总分制定出不同级别的医疗处理干预，包括：观察间隔时间、加强病情监测、通知主管医生、转入ICU、及时抢救等。一旦分值改变，达到一定标准即触发水平，如单项分值满分、有2个或以上生理指标分值发生变化必须尽快采取积极的医疗处理干预，防止病情进一步恶化。

3.2 急诊的分诊分流

儿科疾病起病急、变化快，急诊量相对较多。分诊护士如何在较短的接诊过程中，如何能快速、及时识别患儿的病情预警，高效、准确的分诊分流患儿是儿科急诊面对的难题之一。Chaiyakulsil等[10]在对1 136名年龄<15岁的患儿急诊分诊时发现，PEWS评分≥1分有162例转入普通病房，敏感性为78%，特异性为60%，≥3分6例转入ICU，敏感性100%，特异性为91%，PEWS评分有效的对儿科急诊病人的状况真实反应。医护人员根据分值及早发现危重症或潜在风险的患儿，及时转诊和及时干预，患儿的预后明显改善。Bradman等[22]调查了774例0～16岁的急诊患儿发现，PEWS分值≥4具有24%的敏感性和96%的特异性，得分≥2具有37%的敏感性和88%的特异性，而分值<2分时，是不需要入住ICU。刘坚等[23]研究显示，PEWS最佳临界分值为3.5分危重警示界值，≥3.5分时，应尽早收入ICU监护及治疗；ROC曲线为0.849，可信区间为0.810～0.889，敏感度为27.3 %，特异性接近100%,得分越高，病情越重，在急诊的分诊和临床决策有指导作用。王丽等[24]研究结果显示在意外伤害急诊患儿病情评估中，住院时间较长患儿，其病死率较高，信度系数为0.81，内部一致性系数为0.78，对急诊意外伤害患儿分诊有指导作用。PEWS用于儿科急诊预检分诊，不仅帮助医护人员方便、快速主动的预警患儿的病情，根据评分结果有重点、有目标地监测患儿，有层次安排患儿分流就诊，合理有效分诊分流患儿的去向，对提高患儿疗效和改善预后有着重要意义。

3.3 危重患儿院间转运中的应用

危重患者院内转运是一项具有挑战性的任务。危重患者转运潜在风险大，不良事件发生率较高[25]。对患儿疾病状态预测，仅凭主观判断往往不能准确反映病情恶化可能性，如果能在转运期间准确预测患者病情变化，对降低不必要的不良事件具有积极意义。有文献报道[26-27]，在转运患儿过程中加强监测和及时干预，能有效改善危重患儿的预后。Petrillo等[28]考虑到患儿在转院或转运中采取干预治疗，将PEWS改良为Transport PEWS(TPEWS)，运用于危重症患儿的转运，该评分系统对危重患儿的病情风险进行预测，能提供客观的病情信息，建立医院之间的沟通，形成连续的团队干预处理。根据评分结果，有依据地与患者及家属沟通病情，按病情严重程度分级配置转运人员，确定合适的转运时机与所需配备的转运设备，改善患儿转运前状态，有效降低转运过程风险[29]。PEWS对患儿病情恶化的可能性进行有效评估，预警患儿潜在风险，使患儿在转运过程中出现各种危险因素得到及时有效处置，能够最大限度地降低危重患儿转运风险。

4 PEWS 应用的局限性

虽然PEWS评分能快速、客观地识别和评估危重症或潜在危重症病情，但儿童的监测指标变动范围较大，应用也有局限性。EWS系统对病情稳定、恶化风险小、生命体征变化较大的疾病(如川崎病)或意识有障碍的神经系统疾病的评估作用不大[30]。Dean等[31]研究发现，不同的儿科专科患儿转ICU治疗的PEWS最佳临界值各不相同，所采取的干预措施也各不同。由此可见，目前对于PEWS最佳触发值，国内外尚无统一的评判标准，各个参数的重要性、有效性还存在争议这可能与不同国家的人种体质差异、不同区域对象和病种等有关，仍需要进一步探讨。Breslin等[32]针对PEWS在儿科急诊室预检分诊中的应用研究中，发现其作为预检分诊工具的敏感度偏低，认为可能由于急诊处置干预的作用，影响了PEWS作为预检分诊工具的敏感度，但发现对呼吸道疾病患者的表现特征较好敏感性和特异性。因此，PEWS在急诊室预检分诊中的应用还有待研究。

5 小结

综上所述，PEWS 评分系统可以快速有效地对患儿的病情做出评估，预警患儿潜在危险及病情的严重程度，指导医护人员的及时有效的干预处理，防止病情进一步恶化，降低并发症发生风险，从而降低患儿病死率，改善预后。合理使用PEWS 评分能优化对危重症患儿管理，促进医疗资源合理使用，虽然目前对于PEWS系统在临床上缺乏统一和标准化，效用问题缺乏足够的评估研究，还需要医务工作者在临床实际工作中不断改进和完善，使其更适合临床需要。

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