数字减影血管造影技术在脑血管疾病诊断中的应用及护理

孙长霞, 韩倩倩, 丁桂兵, 杨晓峰

(南京医科大学第二附属医院 神经内科, 江苏 南京, 210003)

数字减影血管造影(DSA)是一种在影像片上突出血管的摄影技术，其不仅能清晰地观察到脑部血管图像，还可测定动脉血流量，是诊断脑部血管疾病的“金标准”[1]。目前临床常见的一些检查方法如非创伤性血管成像技术、核磁共振成像技术等都无法达到DSA对脑血管病变诊断的准确性水平。DSA不仅能显示颅脑动脉主干及大脑前、中动脉、后动脉及其分支和侧支循环的血管图像，而且还能清楚地显示病变部位、范围及其严重程度，特别是对于动静脉畸形、脑血管狭窄或闭塞部位、动脉瘤的介入栓塞、急性脑梗死等定性定位诊断[2]。同时还可同期完成动脉狭窄球囊扩张术、支架植入术及溶栓等介入治疗。DSA检查属于一种创伤性检查，操作上有一定风险，术后存在不同程度的并发症，因而对临床护理的要求更高。本研究回顾性分析了120例应用DSA检查的脑血管疾病患者的临床资料，并总结护理体会，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年4月—2018年1月在南京医科大学第二附属医院行DSA检查的120例患者的临床资料，其中男78例，女42例；年龄32～85岁，中位年龄58岁；DSA发现脑动静脉狭窄38例；行支架植入术10例；发现动脉瘤8例，烟雾病3例；溶栓17例；取栓22例；前循环大血管闭塞9例；椎基底动脉系统闭塞13例。

1.2 方法

1.2.1 DSA操作

患者平卧，进行局麻及全身肝素化，然后采用改良Seldinger法将5F或6F导管鞘经皮行右侧股动脉置入，置入成功后向导管鞘中注入造影剂碘克沙醇行颅脑DSA，在导丝引导下，选取所要显示的动脉，影像成功采集后检查结束后，术毕拔除导管鞘管，局部压迫止血15～20 min，沙袋压迫6～8 h，平卧24 h后解除包扎。

1.2.2 术前护理

1.2.2.1 心理护理： DSA检查前，患者可能出现一些如精神紧张、害怕恐惧、烦躁不安等不良情绪和心理问题，害怕手术失败或者对治疗期望值过高[3]。护理人员应协助医生用通俗易懂的语言对患者和家属耐心解释手术目的及必要性，仔细讲解操作方法及手术步骤，并告知患者和家属DSA优势所在，例如创伤性小、恢复快、对原解剖结构及生理功能不造成影响等。此外，护理人员还可列举成功案例，来缓解患者及家属的心理负担，缓解其紧张情绪，提高治疗的依从性。

1.2.2.2 物品准备： 物品包括常用药物(2%利多卡因、生理盐水、肝素钠、尼莫地平注射液、苯巴比妥钠针、安定、平衡液等)、特殊抢救药物(地塞米松、盐酸异丙嗪、阿托品、多巴胺等)、溶栓药物(尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂)、加压袋(沙袋)、弹力绷带、约束带、造影剂、输液泵、脑血管造影用品1套、心电监护仪、吸氧、吸痰等设备装置。

1.2.2.3 术前准备： 术前的准备需与穿刺部位相匹配，若穿刺部位为行桡动脉，则需要进行桡动脉触诊及Allen试验；若拟行股动脉穿刺，则需要双侧腹股沟区及会阴部进行备皮，并要保持皮肤的清洁，预防感染。术前观察和了解神经功能变化及股动脉、足背动脉搏动强度，有利于和术中、术后进行比较。完善相关检查，包括血常规、凝血常规、肝肾功能、心电图、胸片、颈部血管B超、双下肢血管超声等。训练患者在床上使用便器。患者佩带腕带，便于身份信息识别。去除患者的假牙及配饰。术前进食水可导致患者在手术过程中产生呕吐和误吸，从而发生吸入性肺炎，因此造影前4～6 h之内患者需要禁食水。术后因卧床而排尿困难可能会引起尿潴留，所以在手术前1～2 d，护理人员可指导患者自行训练在床上排尿。同时还要嘱咐患者手术前要排空大小便，以防术中造成污染，影响术野。部分患者对碘克沙醇造影剂有过敏现象，在术前需要并做碘过敏试验，防止术中因使用碘克沙醇造影剂出现过敏。考虑到有些患者对于平卧排尿不能很好地适应和配合，手术的时间也相对较长，可提前留置导尿，方便患者排尿。若术前如需建立静脉通道，则应避开穿刺侧肢体。部分术前存在严重焦躁和恐惧的患者，可在术前0.5 h予以鲁米那0.1 g或安定10 mg肌肉注射以起到镇静的作用。

1.2.3 术中护理

患者平卧，进行心电监护，常规消毒和铺巾，然后进行肝素的静脉推注，首次的用量为肝素30～40 U/kg，1 h后追加首次剂量的1/2即15～20 U/kg，以后每隔1 h给予上次剂量的1/2进行维持，每次注射的时间和剂量在护理记录单中准确无误的记录。期间密切观察患者有无颜面潮红、皮肤瘙痒、胸闷和气促、血压突然升高、心率增快、血氧饱和度下降、烦躁、肢体活动异常、头痛、恶心呕吐、意识障碍加深、瞳孔变大等症状和生命体征变化。若发现患者存在上述不适，手术护士要及时做出判断并告知手术医师，采取有效的应对措施。使用高压注射器推注碘克沙醇造影剂时，需依据不同的血管调整注射流速、流量及压力。

1.2.4 术后护理

1.2.4.1 一般护理： 将患者送回病房进行妥善安置，介入护士应将患者的手术情况及注意事项告知当班护士，良好围术期无缝对接有利于当班护士对患者进行更好的护理，使患者个性化护理得以延续。术后应使用床边心电监护、鼻导管吸氧，实时监测患者基本生命体征、血氧饱和度(SaO2)及心电图(ECG)等情况。护理人员定期观察患者神志及瞳孔变化、术侧下肢远端皮肤颜色、皮温、色泽、语言障碍、肢体活动度及感觉异常、足背动脉搏动等临床表现。若患者出现头晕、头痛、腹痛、恶心呕吐等症状，需及时告知主治医生，并采取针对性处理。穿刺部位的护理是术后护理要点之一，护理人员要密切观察穿刺部位有无渗血、瘀斑、周围血肿等现象，若出现上述现象，需及时处理。由于术中肝素化或术前静脉溶栓治疗后出血的几率增加，易造成颅内出血，术后24 h为高危时间段，此阶段护理人员必须严密观察[4]，一旦发现异常，应及时告知医生，采取相应措施，并做好相关护理记录。

1.2.4.2 穿刺部位护理： 拔管后手压迫穿刺点10～20 min，解除手压力后需要确认外口有无渗血，如有继续压迫，如无则将无菌敷料放置在内口上，包扎的方式是将弹力绷带以“8”字型不断交叉加压进行包扎，之后用沙袋压迫穿刺点持续6～8 h。压迫过程中要密切注意以下几点：①敷料是否处于干燥状态；②伤口是否有渗血肿胀的现象；③足背动脉的搏动情况是否有异常。密切观察上述几点有利于及早地发现出血等并发症，并可以及时做出有效的处理。患者需要绝对的卧床，取平卧位，24 h内患肢需要保持制动，患侧下肢可取伸展位。为保证患者的舒适度，防止产生压疮，制动期间，护理人员需协助患者翻身，避免长期压迫臀部。患者翻身取术侧卧位，下肢伸直，健侧弯曲，身体的各个关节保持在功能位置即可，翻身方法为纵轴式，角度以不超过60°为宜。3 d之内禁止洗澡，要保持穿刺局部的干燥，以防发生感染。24～72 h内可轻微活动，但活动幅度不宜过大。患者若发生咳嗽或在大小便时，由于用力和震动会使穿刺部位再出血，应用手进行压迫。术后72 h进行穿刺部位的换药，防止伤口感染。

1.2.4.3 穿刺肢体护理： 在对穿刺肢体护理的过程中要时刻注意穿刺肢体的血液循环情况，可通过观察术肢足背动脉、肢体远端的皮温及肢体感觉的变化[5]来做出判断。一旦发现动脉搏动减弱或者消失、肢体远端的皮温降低、色泽偏暗及肢体无感觉，即血液循环不通畅，很有可能为包扎过紧所致[6]，应及时对加压绷带进行松解减压，避免股动脉闭塞导致术肢坏死[7]。

1.2.4.4 健康教育： 护理人员向家属交代注意事项，耐心解答患者及家属的疑虑，多与患者交流，尽量保持患者情绪稳定避免血压波动。卧床期间，护理人员指导患者伸髋关节、平卧，以免皮下血肿形成，同时做好压疮的预防工作，勤翻身，定期按摩。饮食方面，术后4 h以清淡食物为主，例如汤面条、稀饭等，不可食用甜汤、鸡蛋，以免引起患者腹胀等不适，于术后第2天可恢复正常饮食。护理人员告知患者及其家属可适当对制动肢体进行按摩，有利于静脉血液的回流，起到减轻和缓解制动肢体肿胀和不适感的作用。为了尽可能的减轻神经功能地损害，护理人员尽量鼓励患者尽早进行肢体功能性的锻炼，以促进神经功能的恢复。护理人员嘱咐患者要养成良好的生活习惯，作息规律，劳逸结合，戒烟忌酒，排便通畅。依据患者的不同病因，护理人员与患者及家属进行针对性的沟通和宣教，帮助他们科学认识和了解心脏病、糖尿病及高脂血症等病症的基本情况，让患者自己重视起来，积极及早进行治疗，以免病情加重。对于口服抗凝药物的患者，护理人员务必叮嘱定期进行凝血机能的检查，根据检查结果及时对抗凝剂的用量进行调整，以免发生出血，同时还要定时监测血压的变化，确保患者血压处于稳定状态。

1.2.5 并发症的观察与护理

1.2.5.1 穿刺部位皮下血肿、淤血： 穿刺部位皮下血肿和淤血是DSA术后最常见的并发症[8]。产生穿刺部位皮下血肿、淤血原因可能有以下几点：①手术中对股动脉进行了反复穿刺并累及到股动脉的分支；②凝血功能发生异常或是使用了抗凝药物，例如肝素钠过量；③术后对股动脉穿刺处的压迫止血方法使用不正确，时间较短或是绷带加压过松等；④患者穿刺侧下肢过早进行负重活动；⑤患者出现了一些增加腹压的症状如剧烈咳嗽、便秘等。针对性护理措施：采用指压止血不少于15 min，之后再进行拔管，包扎时要用非致敏性的弹力绷带，按照“8”字型进行包扎，之后用1～1.5 kg砂袋进行按压，即可有效防止出血。此外应用动脉压迫止血器也可以降低穿刺部位皮下血肿、淤血的发生率[9]。护理人员应叮嘱患者尽可能避免产生剧烈咳嗽，术后需要静卧，卧床时间不得少于24 h。穿刺侧肢体在拔管后6～8 h内应完全制动，禁止屈髋、屈膝等动作，而非手术侧肢体的活动对出血率也有一定的影响，降低其活动也能有效降低出血率[10]。约束带是临床常用制动工具，对制动效果不好的患者可采用约束带辅助制动[11]。本组有4例患者出现局部血肿及淤血并发症，经积极压迫止血，并采用50%硫酸镁热敷或红外线照射局部，一周后血肿及淤血消退。

1.2.5.2 脑血管痉挛： 脑血管痉挛是DSA术后发症之一，大多数诱发原因与脑血管内置管滞留时间较长、心理焦虑、置管过深等因素有关，临床以头昏头痛、恶心呕吐、癫痫发作、暂时意识障碍、肢体麻木、肌力减退等表现为主，发生的时间多在术后的12～24 h[12]。本组患者出现感觉障碍1例，失语1例，DSA造影证实功能性的脑血管痉挛，立即给予苯巴比妥钠肌肉注射和(或)维持泵入尼莫地平5～10 mL/h缓解血管痉挛，症状明显改善，均未发生永久性的神经功能缺损。

1.2.5.3 尿潴留： 既往文献[13]报道约有32.20%的DSA患者会发生不同程度的排尿困难，考虑与紧张、焦虑和恐惧等心理应激反应引发膀胱括约肌痉挛、制动时间长及不习惯病床上排尿等因素相关。因此术前3 d护理人员可对患者进行健康宣教和心理疏导，消除其紧张的心理因素，并指导患者学习在床上自主排尿，以便适应术后床上排尿。术后护理人员嘱患者多饮水，每小时饮水量达到400～500 mL，以利于造影剂排泄，避免膀胱内积聚的造影剂堵塞尿道口。本组3例尿潴留患者经耐心宣教及局部按摩、热敷及指导排尿功能锻炼，均顺利自行排尿。

1.2.5.4 碘造影剂过敏反应： 目前介入所使用的造影剂均为非离子型，过敏反应发生率较低，大多为一过性的轻度过敏反应，表现为皮疹、瘙痒、皮肤潮红及黏膜水肿、头痛、恶心、呕吐。由于个体差异的存在，少部分患者也可出现严重的过敏现象，通常表现为气管痉挛、四肢抽搐、呼吸困难、休克、严重者甚至危及生命，临床上不容忽视，在操作过程中应予密切关注。术前护理人员须仔细询问患者的基础状况，采取预防措施。目前常用的预防措施是采用离子型碘造影剂泛影葡胺进行过敏皮肤试验，但是实验会出现少数的假阳性或假阴性，所以尚存争议。本组有1例患者对碘造影剂过敏，发现患者出现皮肤潮红和胸闷气喘后，护理人员及时通知手术医师，并停止手术，经吸氧，并给予抗敏药物地塞米松、盐酸异丙嗪和葡萄糖酸钙等进行抗过敏治疗后，患者呼吸困难症状明显改善，同时嘱咐患者多饮水，4 h内饮水2 000 mL，以加快造影剂从体内排泄的速度。

1.2.5.5 脑过度灌注综合征： 脑过度灌注综合征多见于血管严重狭窄的患者。因血管再通术后，脑动脉血流灌注量增加，从而产生了一系列严重的并发症，例如脑水肿、脑内血肿或蛛网膜下腔出血等，患者通常会出现不同程度的不适，表现为头胀、头痛、恶心、呕吐、甚至癫痫和意识障碍等[14]，有效控制血压是预防该病的关键。颅内段血管支架植入的患者，收缩压/舒张压以维持在(110～120)/(60～80)mmHg为宜，术后24～48 h内需要严密观察患者的临床表现，包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度等。该类患者需要建立连续的动态监测，并做好相应的记录。本组有1例急性脑梗塞患者，DSA检查显示患者的大脑前动脉狭窄，给予球囊扩张支架置入手术，术后出现恶心呕吐、谵妄及头痛，立即报告医生，予吸氧、泵入尼莫地平、甘露醇、地塞米松、安定镇静处理后，神经系统症状明显改善，病情得到控制。

1.2.5.6 脑出血： 脑出血是DSA术后并发症中最严重的一种。由于患者的脑血管高度狭窄，手术放入支架后是引起此病发生的原因之一，也有可能是因为患者较为年老、体质较弱，或是有明显的高血压经溶栓治疗的情况[15]，都可诱发脑出血。术后护理人员一定要对该类患者格外留意，告知其不要用力排便、剧烈咳嗽、猛然打喷嚏，尽量保持患者情绪稳定。本组有3例患者溶栓后出现了脑出血，给予药物中和肝素，即肝素∶鱼精蛋白为100 U∶1 mg，及时停止抗凝药物的使用，适当有效地控制血压，帮助脱水，均未发生死亡。

1.2.5.7 脑栓塞： 脑栓塞的发生主要是由于在操作过程当中，导丝损伤了内膜以及斑块脱落，进而发生脑梗死。因此护理人员术后需要严密观察患者的症状，当患者出现意识障碍、语言、运动、感觉等功能障碍时，应及时报告医生。本组有1例患者一侧肢体偏瘫，肌力0级，另1例表现为言语不利，均再次行DSA，分别确诊为右侧大脑中动脉梗死和大脑前动脉急性梗死，给予溶栓后，梗死的血管再通，患肢肌力恢复至4级，语言功能恢复正常。

1.2.5.8 下肢动静脉血栓： 下肢动静脉血栓形成会有不同程度的表现，轻者麻木、肿胀、皮肤温度下降，重者会表现为下肢剧痛、足背动脉搏动减弱或消失等。大多数是由于患肢制动时间过长、绷带包扎过紧、血液高凝等因素导致血液黏度高和血流减慢，易诱发血栓形成。因此在临床护理中需要观察下肢末梢血液循环情况，加压不能过紧。本组1例患者发生血栓，B超证实后，给予抬高患肢、活血化瘀等处理，患肢肿痛消退。

2 结果

本组患者共发生并发症17例，其中穿刺部位皮下血肿、淤血4例，脑血管痉挛2例，尿潴留3例，碘造影剂过敏反应1例，脑过度灌注综合征1例，脑出血3例，脑梗塞2例，下肢动静脉血栓形成1例。上述患者经过积极应对，正确处理及精心护理，病情均得到有效的控制，无致死或致残病例发生。

3 讨论

近年来，DSA下血管微创技术不仅成为脑血管病的重要诊疗措施之一，而且还是介入治疗前评价的准则[16]。DSA虽然在对颅内血管病变的诊断方面具备明显的优势，但其操作具有一定的风险，可引起多种术后并发，重者甚至可危及生命。因此制定完整的介入护理操作管理路径，加强围手术期的重点观察，全面掌握新技术的内涵，对于提高介入手术的成功率非常重要。综合的护理服务包括术前充分准备、术中术后精心的护理等模块，而要做到全程优质的护理服则离不开快速反应的高素质护理专业团队。这就要求临床护理人员需具备扎实的基础医学及心理护理等业务工作能力，能够配合医生做好各种预防工作，及时制定有效的处理计划，以降低并发症发生率，减轻患者痛苦。本组DSA造影后出现17例并发症患者，经患者的积极配合治疗和医护工作者的精心护理，病情均得到控制，无死亡和致残病例发生，取得了良好的治疗效果。

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