集束化管理预防新生儿导管相关性血流感染的效果观察

孙 韫, 王楠楠

(广西壮族自治区柳州市工人医院 新生儿科, 广西 柳州, 545005)

集束化管理是指整合运用一系列有循证基础的治疗及护理措施来处理某种难治的临床疾患。新生儿重症监护室(NICU)收治的病例中大部分是早产、低出生体质量儿和其他各种原因引起的危重患儿，需要长期静脉营养支持及抢救用药，而中心静脉置管的应用使得这些目的得以实现，并且在减轻了因反复静脉穿刺给患儿带来痛苦的同时又减少了患儿家庭的经济负担，也降低了外周静脉药物外渗、静脉炎等并发症的发生风险[1]。但其严重并发症导管相关性血流感染(CRBSI)可影响患儿的治疗和预后。研究[2]报道，开展中心静脉导管集束化管理能有效减低CRBSI 的发生风险。本研究将集束化管理策略用于降低新生儿CRBSI发生率中，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组研究对象为入组医院NICU行经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)、中心静脉置管(CVC)或脐静脉置管(UVC)的新生儿，排除置管前以存在血流感染(CRBSI)的新生儿。中心静脉导管用途包括：输注长期静脉高渗透性营养液、血管活性药物如多巴胺、发泡性药物如钙剂等。根据集束化护理干预策略实施时间，将实施集束化策略前(2016年11月—2017年6月)的50 例新生儿为对照组，其中早产儿45例，足月儿5例；PICC置管49例，CVC置管1例；导管留置时间1周～1月。将实施集束化策略后(2017年7月—2018年2月)的50 例新生儿设为观察组，其中早产儿48例，足月儿2例；PICC置管34例，CVC1置管1例，UVC置管15例；导管留置时间 1周～1月。2组新生儿一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常规置换和维护： 对照组新生儿按常规深静脉置管方法置管和维护。置管操作时严格手卫生及无菌操作原则，操作时戴一次性圆帽，医用口罩，穿工作服、无菌手术衣，戴无菌手套；选择使用含有效碘5.0g/L的碘伏、含≥0.5%氯己定的醇类消毒液消毒皮肤，消毒半径约10 cm；铺 50 cm×60 cm 无菌洞巾；PICC选择贵要静脉、肘正中静脉、头静脉；CVC选择锁骨下静脉；UVC选择脐静脉为穿刺部位；出现 CRBSI 或患儿转出 NICU 时拔除中心静脉导管。置管后维护：第1个24 h更换敷料(PICC、CVC)，以后每隔1周更换敷料1次(PICC、CVC)，每天评估置管情况。

1.2.2 集束化管理策略： 观察组参照美国CRBSI预防与控制指南提出的集束化干预措施[3]，查阅近年来预防CRBSI相关文献报道，总结提取循证基础的护理措施，经学习讨论制定了预防CRBSI集束化护理方案并组实施：

1.2.2.1 教育、培训和人员配备： 成立静脉治疗质控小组，固定团队人员配备，对成员进行导管使用指征、插管和维护的正确操作规程，以及恰当的预防导管相关感染的感控措施等知识教育。定期评估导管插管和维护人员对指南的知晓情况和依从性。

1.2.2.2 无菌技术管理： 严格、正确执行手卫生，定期进行手卫生细菌学监测，对不合格进行分析整改。置管时无菌屏障最大化，要求操作者及其助手都戴外科口罩、戴圆帽子，穿无菌隔离衣、戴无菌手套和覆盖全身的大无菌巾，置管环境消毒符合要求[4]。使用含有效碘5.0g/L的碘伏、含≥0.5%氯己定的醇类消毒液消毒皮肤，消毒半径>15 cm，来回擦拭至少30 s。选择最理想的置管位置，PICC选择贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、大隐静脉；CVC选择锁骨下静脉；UVC选择脐静脉。

1.2.2.3 置管后导管维护管理： 宜选择无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于穿刺点出血、渗血的患儿应当用无菌纱布覆盖穿刺部位。置管后24 h更换敷料，之后纱布敷料每2 d更换1次，透明的半透膜敷料应每7 d更换1次(UVC除外)。拔除或更换导管、敷料潮湿、松动或污染、完整性被破坏时应更换。影响对穿刺点的触诊和观察时，应每天更换，同时检查穿刺点[5]。UVC每天用碘伏消毒脐静脉导管入口处及其周围皮肤。更换敷料前行手卫生处理并佩戴无菌手套。保持导管连接端口的清洁，每次连接及注射药物前，应用合法有效的消毒剂规范消毒连接端口(用含有有效消毒剂的无菌纱布用力摩擦30 s)，待干后方可连接或注射药物。如有血迹污染时及时更换。

1.2.2.4 加强感染监测： 应用中心静脉导管维护单，每班检查患儿置管情况，观察穿刺部位有无红、肿、热、痛、分泌物或血液渗出等感染迹象或危险因素。按要求进行CRBSI及流行趋势的目标性监测，可同时开展导管穿刺点局部感染的监测。静脉治疗护士应参与CRBSI预防控制项目[6]。置管患儿暖箱每日清洁擦拭，每周更换暖箱并终末消毒，定期进行暖箱细菌学监测；暖箱内无菌卧具用品每日更换1次。掌握拔管指征：导管不再需要时应立即拔除；短期内中心静脉导管的插管部位出现化脓应立即拔出；患儿血流动力学指标不稳定或出现发热，且CRBSI可疑时，应根据临床综合评估结果决定是否拔管；导管未保证无菌操作的，应在 48 h 内拔管。脐静脉导管放置时间不宜超过14 d。拔管时可做导管尖端培养、导管血培养及血培养。

1.2.2.5 抗生素合理应用： 根据美国CDC/HICPAC血管内导管相关感染预防指南要求，血管内导管置管前或置管中，不要为了预防导管细菌定殖或CRBSI而常规全身预防性使用抗菌药物。

1.3 观察指标

根据美国国家医院获得性感染监测系统(NNIS)定义判断是否存在CRBSI[7]，比较2组CRBSI感染率，CRBSI发生率=CRBSI发生例数/同期患者血管内导管插管日数×1000‰(单位：例/千导管日)。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 20.0，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义(P<0.05)。

2 结果

对照组共计观察1365 个导管日，CRBSI发生11例，感染率为8.06‰。观察组共计观察1 317个导管日，CRBSI发生2例，感染率为1.52‰。观察组 CRBSI 感染率较对照组下降，差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

CRBSI是中心静脉置管最常见的并发症[8-9]。中心静脉导管集束干预策略是指通过执行一系列有循证基础的治疗及护理措施来预防CRBSI，其目的在于帮助医务人员为患儿提供尽可能优化的医疗护理服务和护理结局。措施可以被捆绑成一个集束，在同一环境、相关时间内实施，有明确的实践性、目标性和序贯性。实施集束干预策略前，本科医护人员对系统预防 CRBSI 的方法相对不熟悉，在操作过程中容易忽略细节，置管操作时未执行无菌屏障最大化，导管维护不注意无菌操作，未及时拔除不再为治疗所必需的中心静脉导管等，导致CRBSI 发生率较高。

中心静脉导管集束干预策略充分考虑了如下因素：①无菌屏障最大化：相关研究报道，置管操作中优化无菌屏障措施可有效降低CRBSI 发生风险降低至6倍[10]。本研究中，实施集束干预措施后，置管操作时铺 80 cm×150 cm 的消毒大单，而非实施前的50 cm×60 cm 无菌洞巾，同时只露出穿刺部位，为患者提供最大的无菌屏障，从而降低留置部位感染的机会。②加强手卫生、无菌操作(规范消毒连接端口)及环境消毒(每日更换暖箱内无菌卧具用品及定时更换暖箱)。③每班检查患儿导管留置情况：随着导管留置时间的延长，炎症反应的严重程度明显加大，血栓机化也明显增多[11-12]，CRBSI 发生率就会增加，因此当血管内导管不再为治疗所必须时，应尽早拔除。

本研究结果显示，实施集束干预策略后CRBSI发生率由8.06‰降低至1.52‰，提示提示集束干预策略能有效降低中心静脉置管新生儿CRBSI 发生率，其实施简便且效果明显，对减少患儿住院时间和医疗费用具有积极意义，值得借鉴。

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