中国精神卫生服务体系及服务资源研究进展

随着经济社会飞速发展、人民生活水平不断改善与提高，整个社会处于一个特殊的转型期，社会城市化、老龄化，社会竞争日趋加剧，社会矛盾频发，生活方式与思想上的冲突不断增加，给人们带来巨大的心理压力，导致中国精神疾病呈逐年增高趋势。Charlson FJ等[1]研究显示，全球精神疾病患者中国占17%，印度占15%，两个国家患病总和超过西方所有发达国家的总和。而且由于社会认知偏差以及精神卫生基础设施缺乏，中印两国精神疾病就诊率非常低，中国不到6%，而发达国家高达70%甚至更高。精神卫生问题成为影响经济社会发展不可回避的重大公共卫生问题和突出的社会问题，不仅给精神疾病患者及其所在的家庭带来巨大的精神压力和经济负担，也给社会造成沉重负担，更制约着我国经济的持续稳定健康发展。

建国以后，尤其是改革开放以来，中国对精神卫生工作逐渐重视，对精神卫生投入持续增加。尤其是近几十年来，随着中国经济飞速发展，精神卫生问题认知水平的提高，国家高度重视精神卫生问题，在人力资源、财政等精神卫生硬件资源的投入，以及包括国家政策、法律法规、医疗技术等精神卫生软件资源的投入持续增加。2004年，国家公共卫生项目中纳入了精神卫生类项目。2009年，国家卫生部首次颁布《重性精神疾病管理治疗工作规范》，自此，重性精神疾病患者的管理治疗工作进入了科学化、规范化、制度化的道路，规范中还指出提倡多种形式的社区精神卫生服务。2010～2011年，国家投入91亿元，用于改建全国550家精神卫生机构，并投入14.5亿元更新相关医疗设备、290万元用于专项精神卫生培训。2012年，卫生部再次颁布新版《重性精神疾病管理治疗工作规范》，在2009年的基础上进一步修正了未来精神卫生工作的要求，新版规范中提出要推进各地建设重性精神疾病防治网络[2]。2013年，《中华人民共和国精神卫生法》正式颁布实施，从立法层面使精神疾病患者的合法权益得到保护，并进一步规范了我国的精神卫生工作。

尽管国家对精神卫生工作的重视程度以及财政投入在逐步增加，但相对于现阶段精神卫生医疗的服务需求而言，中国的精神卫生资源仍然是匮乏的[3]。本文就国内的精神卫生服务体系及服务资源做如下综述。

1 中国的精神卫生服务体系

建国初期，中国的精神卫生资源十分缺乏。根据相关资料显示，截止到1957年，中国有21个省、自治区和直辖市建立精神卫生医疗机构，共70所，床位11 000张，精神专科医师400余名。当时背景下，精神卫生机构开展工作的主要方式是精神疾病患者的收容工作。第一次全国精神卫生工作会议于1958年召开，以“积极治疗、就地管理、重点收容、开放治疗”为主题。随后发生的十年文革致使中国的精神卫生事业长期停滞，精神病医院基本被关闭，大量的精神病患者被积压。20世纪80年代，精神卫生工作开始逐渐恢复，收容管理精神疾病患者已经无法完全解决问题，而必须加以治疗手段。1986年，第二次全国精神卫生工作会议召开，主要围绕解决精神疾病患者看病难和住院难的问题。此后，中国精神障碍分类与诊断标准第二版(CCMD-2)制定，精神病学开始进入到快速发展阶段。到了21世纪，中国精神卫生服务工作的整体水平获得较大提高。随着预防医学的发展以及西方“去收容化”运动的兴起，社区精神卫生防治理念发展而来。2001年，第三次全国精神卫生工作会议提出了以预防为主、防治结合的工作方法，自此国家对精神疾病患者的管理进入到防治结合模式。

20世纪中叶以前，大多数国家对精神疾病患者的治疗模式主要是长期住院，导致精神病患者长期与社会脱离，社会功能显著下降，导致“住院综合征”的发生。随着医学理念的发展变化以及新型抗精神病药物的出现，精神疾病患者在得到治疗后重返社区，在社区进行专业化的精神治疗成为可能，于是出现了社区精神卫生服务的理念。20世纪50年代起，世界卫生组织(WHO)开始倡导精神疾病患者进行非住院治疗。

社区精神卫生服务工作强调的是“以患者为中心”，保持精神卫生服务的连续性和综合性，重视精神疾病患者的康复治疗，大大减少了住院时间以及住院费用。医生、护士、心理师以及社工师等共同构成多学科团队，推行社交技能训练、居家康复、职业康复、自助社团等，帮助患者康复后回归社会[4]。

20世纪50年代，中国就已经开始对社区精神卫生模式进行探索，限于中国国情，仅有“上海模式”保留下来[5]。进入21世纪后，北京市海淀区、宁波市及广东省南海市等也相继开始了社区精神卫生服务模式的探索工作[6]。中国“医院社区一体化”模式，简称“686模式”，是目前国内严重精神障碍管理模式的国策。“686模式”借鉴了国际上关于精神卫生工作的新理念及新模式[7]，以精神疾病患者为中心，精神卫生服务机构以及服务管理者尊重并满足精神疾病患者的要求[8]，由精神专科医师进行诊断、评估和建卡，进行免费精神疾病治疗，精神专科医师和护士、社区卫生医师进行每月1次的定期随访。

2 精神卫生服务的投入与服务资源

2.1 精神卫生服务的投入 根据2001年WHO研究报告显示[9]，对精神卫生投入的严重不足是全球性的，精神卫生专项预算不足，占比不超过卫生资源总预算的1%，另有1/3的国家根本没有针对精神卫生的专项预算。精神卫生工作的发展需要有国家和社会对精神卫生资源的各项支持。目前，国家对精神卫生资源的投入主要为精神卫生专业机构、综合医院精神科以及社区精神卫生服务等方面，包括硬性资源与软性资源的投入[10]。

2.2 精神卫生专业机构及综合性医院精神卫生服务资源 大部分研究均显示，国内精神科床位资源有限，且资源并未得到充分利用，精神卫生人力资源配置总体缺乏，且分布很不均衡。

2.2.1 精神科床位资源配置 马宁等[11]根据WHO推荐的精神科床位配置计算方法，全国精神科床位的最低配置为262 562张(1.97张/万人)，其中慢性精神疾病床位需150 356张，急性精神疾病床位需112 206张；中等配置需精神科床位618 461张(4.64张/万人)，其中慢性精神疾病床位需150 356张，急性精神疾病床位需468 105张；较高配置需精神科床位1 141 340张(8.56张/万人)，其中慢性精神疾病床位需448 823张，急性精神疾病床位需692 517张。根据上述床位配置需求标准，通过国内各省市的抽样研究显示，目前国内的精神卫生资源并不能满足需求，且存在明显的地区分布差异。

1994年，张敬悬等[12]使用抽样调查的方法研究山东省精神疾病患病率、诊治情况以及精神卫生资源现状。研究显示，精神疾病终生患病率为13.24‰,时点患病率为12.21‰。山东省共有精神科病床10 007张,人均为1.2张/万人,精神科医生0.2名/万人。精神科床位与患者的比例为1∶103，远远低于发达国家[13]。每年住院患者仅为49 408人次,床位平均使用率为81.6%,有限的资源未得到充分利用。

马宁等[14]以“2010年全国卫生资源与医疗服务调查”和“2010年精神卫生专业机构调查”得到的两项资料为基础，对全国精神卫生机构的主办单位、床位数量、归属管理等数据进行整理，并加以分析。研究显示，截至2010年底，全国的精神卫生床位资源缺乏，地域分布不合理。全国精神卫生机构的主办单位主要是政府部门(88.4%)，其他主办单位有事业单位、社会团体、企业、个人等。截止到2010年底，全国共有1 650家精神卫生机构，228 100张床位，床位资源主要存在于精神病专科医院(86.4%)。全国仍有28个地市并没有精神科床位。全国人均为1.71张/万人，远低于世界的平均水平(4.36张/万人)和中高等收入国家的平均水平(7.7张/万人)[15]。其中上海、北京、辽宁和天津人均占有率最高，绝大部分地区在1.0～3.0张/万人，而西藏自治区无精神科分布。床位使用率达92.4%，中位平均住院日为45 d。

2.2.2 精神卫生人力资源配置 人力资源是精神卫生资源的主要组成部分。根据2011世界地图集(Atalas 2011)研究结果显示[16]，全球精神卫生人力资源发展并不平衡。全球精神专科医师和人口数的比例为1.27名/10万人。低收入国家为0.05名/10万人，而发达国家则是8.59名/10万人，约是低收入国家的172倍。精神专科护士与精神专科医生的空缺也十分严重，二者资源分布一致。精神专科护士在低收入水平国家的比例为0.42名/10万人；而在发达水平国家，精神专科护士的比例则为29.15名/10万人，约是低收入国家的69倍。

2009年，Gao X等[17]对全国25个省和4个直辖市的抽样研究显示：约70%的从业人员只有本科及以下学历，其中仅有36.4%毕业于心理学专业，而且近60%的人为兼职工作，不到50%具有执业证书。短期、理论性的培训乃是主要的培训和继续教育方式。同年，安静等[18]对北京地区综合医院的心理卫生服务资源进行调查,研究结果显示，北京地区的综合医院仅可提供非常有限的精神卫生服务工作,其中仅有8.7%的医院可以提供心理卫生服务，18%的综合医院可进行精神科会诊。63.9%的心理卫生服务人员仅为初级水平或根本不具备心理卫生服务从业人员的专业水平，69.9%的学历为本科以下，41.9%的人员从事心理卫生工作时间小于5年。相比三级综合医院，一、二级医院中从事精神卫生工作的人员专业水平更低，能得到的培训机会更少。安静等[19]进一步比较2001年与2009年北京地区三级综合医院心理卫生服务提供情况的变化，研究表明，与2001年相比，北京地区三级综合医院在2009年能够提供心理卫生服务的总体数量无显著变化。

有研究显示[20]：中国精神卫生人力资源配置总体缺乏，且分布很不均衡。部分省份及地广人稀的农村和山区，精神卫生人力资源相当匮乏，几乎无精神医疗机构存在。孙永发等[3]对精神卫生机构的仪器设备配置进行研究发现，精神卫生专科医疗机构医疗设备配置严重匮乏，精神疾病患者的治疗需求无法满足。

黎举红等[21]对成都市精神卫生医疗机构研究发现，其精神卫生专科医师和精神卫生专科护士总体匮乏，且人均密度低于河北、辽宁、北京等省市地区；精神卫生专科医护人员总体受教育程度及专业技术水平均偏低，本科以下的人员比重达65%左右。同陈圣祺等[22]对上海市精神卫生服务专业机构研究得到结论基本一致。

肖云芳等[23]以部分区/县为代表，对2015年重庆市的精神卫生人力资源情况进行调查研究。研究显示：重庆市精神卫生工作从业人员总体缺乏，且整体分布不均匀，区县之间差异显著；精神卫生医疗技术水平较低，从业人员总体学历层次偏低。重庆市精神科医师密度在5个样本区/县为1.73人/10万，精神科护士密度在5个样本区/县为2.75人/10万。从事精神卫生工作的人员中，初级职称者占总数的59.85%，仅有3.65%的人员是副高及以上职称，没有任何职称的专业技术人员达11.68%。总体素质偏低，大专为主要学历，约为46.35%；有27.37%的专业技术人员为中专及以下学历；本科学历仅占25.55%，硕士研究生及博士研究生学历的专业技术人员仅占微小的一部分。

李戈等[24]对上海市17个区、县共33家精神卫生专科医疗机构的床位情况和人力资源状况进行调查。33家精神卫生专科医疗机构共有精神卫生专科医师1 148名，精神卫生专科护士2 545名。精神卫生专科医师中，博士占4.18%，硕士占10.10%，本科占58.28%，大专及以下占27.44%；高级职称占18.82%，中级占43.82%，初级及以下占38.24%。WHO推荐精神卫生医疗服务机构标准医护比为1∶2[25]，上海市实际床护比为1∶0.17，医护比为1∶2.22。

2.3 社区精神卫生服务资源 随着医学模式的不断发展变化，精神卫生服务的“去机构化”在20世纪80年代于西方兴起，开始倡导社区精神卫生服务。中国早期即开展了相应探索。2004年，国家的“686”项目开始实施，即中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目，成为国内社区精神卫生服务推行的主要方式。尽管如此，国内现阶段精神卫生服务仍旧以精神卫生专科机构为主，对社区精神卫生的投入明显不足，且由于工作环境、工资待遇等问题，精神卫生专业人力资源也非常匮乏。因此，社区精神卫生服务难以迅速发展壮大并形成规模，成为制约国内精神卫生服务的重要阻碍[26]。

骆名进等[27]通过对杭州市15个县/市/区的精神卫生领导小组办公室进行研究，以了解社区精神卫生服务的现状。研究显示：杭州市社区精神卫生服务体系不完善，缺乏专门的医疗机构，专业人员缺乏，从业人员流动性大。杭州市15个县/市/区精神卫生领导小组办公室共有工作人员52人，其中30.77%为专职人员，69.23%为兼职人员。社区卫生服务中心/乡镇卫生院中从事精神卫生工作的医护人员共1 471人，其中98.40%为兼职人员。

李玉华等[28]对上海市2004年社区康复机构的一项调查研究显示：社区精神卫生机构缺乏，不能满足全市精神康复需求；社区精神卫生机构管理人员严重缺乏，政府与社会必须加大投入。在全市24个街道，精神疾病患者的社区康复站只有98个，接收精神疾病患者1 214名，有118名社区精神卫生专职管理人员，27名兼职管理人员。

张帆[29]对2013年广州市社区精神卫生资源的调查问卷研究显示：78.2%反映相关社区精神卫生工作经费投入缺乏，60.5%反映上级卫生部门相关的精神卫生专业指导较少，56.7%反映工作压力大、时间不够用、收入低；55%反映社区工作需要时常加班，82.8%反映工作强度稍大，81.1%反映工作时间缺乏；10.1%的医师明确表示调岗意愿。其中，社区精神卫生专业医师学历91.8%为大专以上，76.4%具有初级及以上职称。广州市社区精神卫生医务人员，人均管理精神疾病患者238名，月访患者数平均约68人次。

3 小结

总体来说，我国精神卫生工作起步较晚、重视不足、投入较少，加之社会对精神疾病的认知偏差及认知不足等原因，患者就诊率低，精神卫生的供需不平衡，整体水平与发达国家存在明显的差距。主要表现在：精神卫生资源总体匮乏，且地区分布不均衡；精神卫生人力资源发展不平衡，专业人员专业技术不足，而且待遇低下、继续教育不足等，导致从业人员满意度低下。这不仅需要国家在宏观布局、精神卫生资源配置与人才队伍建设等方面给予更多关注，加强对精神卫生资源的投入，还需要加大对精神卫生知识的普及，改变人们对精神障碍患者长期存在的认知偏见，从而为精神障碍患者的全面康复提供充分的医疗及社会支持。