急性高侧壁及正后壁心肌梗死并发亚急性心脏破裂致急性心包填塞存活1例报告

尚翠秀 冀庆荣 马颖霞

临床资料 患者女性，70岁.因“胸闷、心慌、头晕1周，晕厥1次”入院，入院后查体：体温36.2℃，脉搏100次/min， 呼吸 20次/min，血压86/66mmHg(1mmHg=0.133kPa)。神志清， 颈静脉怒张，双肺呼吸音粗可闻及湿罗音，心浊音界向两侧扩大，心率100次/min，节律规整，心音遥远，各瓣膜区听诊未闻及明显杂音，双下肢无凹陷性水肿。入院后心电图示，窦性心动过速，I、 AVL,V7-9导联呈QS型；血气分析：氧饱和度96%，二氧化碳分压31mmHg,氧分压83.5 mmHg，乳酸5.0mmol/L；血常规示白细胞26×109/L，血红蛋白132g/L，血小板204×109/L；肌钙蛋白2.710μg/L；D-二聚体14.57μg/mL；凝血酶原时间16.2s，纤维蛋白原4.19s, PT国际标准化比值1.32。超声心动图示:左心房内径(left atrial diameter,LA) 28mm, 主动脉内径(aortic diameter,AO) 19mm, 室间隔厚度(interventricular septum thickness,IVS) 10mm, 左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness,LVPW) 11mm, 升主动脉内径(ascending aorta diameter,AAO) 37mm, 主肺动脉内径(main pulmonary artery diameter,MPA) 20mm, 左心室舒张内径(left ventricular diastolic diameter,LVDd) 40mm, 左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,EF) 35%,估测肺动脉压约28mmHg。室壁厚度可，动度普遍减弱，心包腔内探及大量低絮状回声浮动，凝血块可能[1]；肿瘤标志物及免疫炎性指标均在正常范围，结核抗体阴性。入院诊断：急性高侧壁、正后壁心肌梗死，冠心病，亚急性心脏破裂，急性心包填塞，心源性休克，心包积血。

患者入院后暂停抗血小板抗凝治疗，给予多巴胺升压，维持有效循环状态，随时准备心包穿刺，随后患者血压维持在100/90mmHg左右，3d后心脏超声心动图:室间隔、左心室后壁外侧壁动度减弱，心包腔内探及液性暗区，左心室后壁外侧深约5mm,右室前壁深约7.5mm，前外侧壁外侧深约10mm，EF 39%, LVDd 50mm，估测肺动脉收缩压约27mmHg；肌钙蛋白0.826μg/L,C-反应蛋白21.2mg/L。4d后复查血常规正常，5d后复查心脏超声心动图示：左心室游离壁动度减弱，心包内凝血大部分被吸收，EF 44%, LVDd 60mm,估测肺动脉收缩压约27mmHg。患者拒绝进一步行冠状动脉造影检查，16 d后出院，胸闷心慌头晕症状消失。

3个月后行门诊复查，患者未诉明显不适，血压：135/90mmHg,心电图示：窦性心律，I、 AVL导联呈QS型；心脏超声心动图LA 40mm,AO 20mm,IVS 9mm,LVPW 8mm,AAO 35mm,MPA 26mm,LVDd 55mm,EF 41%,估测肺动脉压约35mmHg,符合左心室壁心梗超声改变，左心室功能减退。后长期电话随访，家庭血压测量不高于140/90mmHg,患者无胸闷、胸痛、头晕等不适。

讨论 心包积血多有肿瘤、结核、系统性红斑狼疮等免疫系统疾病及机械外伤引起[2]，本例患者经过系统检查可排除上述疾病。患者为高侧壁、后壁透壁性心梗，且为高龄、女性，均为心脏破裂较为明显的高危因素[3-4]。心脏破裂多发生在心肌梗死后1周内且伴有明显的炎症反应，根据破裂发生的特征，可分为Ⅰ型缝隙样破裂Ⅱ型侵蚀性破裂Ⅲ型室壁瘤破裂，亚急性心肌破裂者多为不完全撕裂导致心肌出血或缓慢渗血至心包间隙。相关研究表明基质金属蛋白酶导致心脏重构缺陷及心脏破裂，此酶在急性心肌梗死后10 min活性开始升高，增加胶原分解，削弱梗死区的愈合，可引起心脏破裂[5]，纤溶及凝血因子的激活、心肌细胞的凋亡均可引起心脏重构[6]，患者凝血及D-二聚体变化可能与此有关，心脏破裂为多因素影响过程，期待机制进一步深入研究。心脏破裂为急性心肌梗死的罕见并发症。既往报道急性心肌梗死后心脏破裂的发生率为0.3%～0.9%[7]。其病死率极高，急性心肌梗死患者合并心肌破裂的非手术存活率极低，Mathe 等曾统计过截止到1999 年全球只报道17例非手术患者存活[8]。

患者未感胸痛的原因推测与高龄及坏死面积相对较小、破裂口微小有关。患者并未发生严重的心脏压塞，心包中积血量并未增加，推测有以下原因：①小血块堵住破口而凝固；②心室壁微小裂口周围有血栓形成，短时间内破裂口被封堵，使血性心包积液未进行性增多，患者能够生存，破裂口封闭后，心脏破裂不一定能探查到[9]；③梗死区局部心肌断裂损伤心肌小血管而致出血，血流流至心包[10]。

急性心肌梗死伴发心肌破裂的救治关键是能够早期诊断，力争保证一定时间内血流动力学稳定。急诊床旁超声心动图在心脏破裂早期排查和诊断中发挥重要作用，食管超声比经胸探查更清晰，但患者必须能够耐受。在本例患者中，床旁超声心动图发挥重要作用，得以对患者做出准确的诊断和治疗。

目前心脏破裂治疗多通过手术，IABP治疗[11]，患者临床和血流动力学相对稳定，可行纤维蛋白注射疗法，或包括贴剂或生物胶的缝合技术[12]。