老年艾滋病患者的认知功能障碍现状及其影响因素

冯彩云,曾慧

(中南大学 湘雅护理学院，湖南 长沙 410013)

获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome,AIDS)，简称艾滋病，是由人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)引起的一种恶性传染病。AIDS在全世界飞速传播，现已成为威胁人类健康的公共卫生问题。目前，抗逆转录病毒治疗法(antiretroviral therapy,ART)的开展，使AIDS患者存活期延长，加之新感染的老年人数不断增多，从而导致≥50岁的AIDS患者数量急剧上升[1]。美国疾病控制中心(Centers for Disease Control，CDC)[2]将≥50岁的AIDS患者定义为老年AIDS患者。医学研究[3]证明，老年AIDS患者出现相关并发症的机率较年轻人更高，且预后更差。在由AIDS引起的各种并发症中，艾滋病相关神经系统疾病(HIV-associated neurocognitive disorders,HAND)是临床最常见的，包括艾滋性痴呆(HIV associated dementia，HAD)和轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment,MCI)。据研究[4]显示，HAND中HAD的发生率虽然有所下降趋势，但MCI的发生率还是呈稳步增长趋势。MCI是正常老化与痴呆的过渡状态，是痴呆的临床前期[5]。因此，AIDS患者有关的认知功能障碍已逐渐成为AIDS护理领域关注的重点。本研究对老年AIDS患者的认知功能障碍现状进行了回顾并分析其影响因素，现介绍如下。

1 老年AIDS患者认知功能障碍的流行现状

1.1 国内外老年人群发生AIDS的情况

1.1.1 国外 国外的老年AIDS患者群体日益增长。有研究[6]显示，2013年，全美约21%的HIV感染者的年龄≥50岁，其中约27%的AIDS确诊患者其年龄≥50岁。据2014年美国CDC数据[7]显示，42%的AIDS患者年龄≥50岁，33%的AIDS患者年龄≥55岁。截止2015年，全美约有45%的HIV感染者≥50岁，且老年AIDS患者的比例将会持续稳步增长[8]。欧洲疾控中心数据[9]显示，2011年欧洲HIV感染者及AIDS患者中，年龄≥50岁者占14.8%，其中意大利的比例为24%。2015年，澳大利亚老年AIDS患者为8500人，比2012年增长近2000人[10]。由此可见，国外老年AIDS患者日益增长的情况不容忽视。

1.1.2 国内 中国目前正面临着一个庞大的老年AIDS群体[11]。一方面，由于AIDS治疗方法的改善使AIDS患者存活期延长。另一方面，老年人的性需求通常被伴侣和社会忽视，导致不安全性行为的发生[12]，无保护的性暴露及老年群体内商业性行为的蔓延，增加了老年人感染HIV的风险[13]。2011年有数据[14]显示，50～64岁的AIDS患者比例约占总体的13.6%，65岁以上约占7.0%。另有2013年数据[15]表明，老年AIDS患者的比例已占全部AIDS患者的25.7%。研究[16]发现，1995-2015年重庆市AIDS新发病例报告中，年龄≥50岁所占比例达到32.14%，且该市老年AIDS患者数量增长迅速，已从2006年的2.97%增长到2015年的26.09%。1994-2013年江西省≥50岁HIV感染者比例为29.82%[17]。上述AIDS疫情表明，目前我国老年AIDS人群正在迅速增长。

综上，国内外老年AIDS患者人群日益庞大，随之而产生的医疗及护理问题也日趋增多，其中，老年AIDS患者的认知功能障碍问题逐渐成为AIDS相关医疗及护理研究的热点之一。

1.2 老年AIDS患者的认知障碍现状 有文献[18]指出，约24%～52%的HIV感染者正在遭受神经认知功能障碍的折磨，其典型的表现为认知功能障碍、行为失常和自主神经的损害等。神经精神症状包括抑郁症、认知功能损伤和物质滥用等，在老年AIDS群体中十分常见[19]。Sereia等[20]研究发现，老年AIDS患者出现认知功能损害的概率为23%。而波多黎有49%的老年AIDS患者出现认知功能障碍，29%的AIDS患者患有痴呆症[21]。HAND的高患病率不仅降低了老年AIDS患者的生活质量，同时也对其治疗与护理工作造成了极大的困难。记忆力的快速下降等认知功能障碍症状会对老年AIDS患者的治疗依从性造成影响。因此，医护人员在治疗及护理老年AIDS患者时，不仅要关注其躯体症状，也要关注神经心理状况，给予全面的治疗与护理。

2 认知功能的评估工具

2.1 蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA) 英文版的MoCA是由Nasreddine等[22]研制并试验，是目前国际公认的灵敏度与特异度较高的认知损伤筛查工具之一。该量表包括视空间与执行能力、命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟记忆、定向等8个方面，共计30分。该问卷总分≥26分为正常，19～25分为MCI。MoCA量表引入中国后，我国多位专家对MoCA进行文化调试，其中北京版本(MoCA-BJ)是应用最广泛的版本之一。张雪晴等[23]研究显示，MoCA-BJ在筛查MCI方面的灵敏度为87.1%，特异度为94.2%，阳性预测值为74.9%，阴性预测值为78.1%，正确率为92.5%。可以看出，MoCA具有较高的灵敏度和特异度，可用于老年AIDS患者认知功能障碍尤其是MCI阶段的全面、快速筛查，有利于早期发现老年AIDS患者的认知功能损害。但该量表的得分受文化程度的影响较大，且量表的截断值并没有根据受试者的文化程度进行划分。有研究者[23]尝试对MoCA-BJ筛查不同文化程度老年人MCI的截断值进行了分析。但该分析仅在长沙地区进行，而要发展适合国人的区分不同文化程度的截断值划分标准还需在全国范围内进行下一步的完善与调试。

2.2 简易精神状态量表(mini-mental state examination，MMSE) MMSE是一个简单方便、客观评价总体认知功能的检查工具，临床主要用于较为严重的认知功能障碍筛查,包括视结构、语言、即刻记忆、延迟记忆、注意力和计算、时间定向力、空间定向力等7个方面[24]。该量表总分为30分。测量成绩与文化水平密切相关。截断值划分标准具体如下：文盲>17分，小学>20分，初中及以上>24分[25]。对老年AIDS患者认知功能进行早期筛查需要较为灵敏的评价工具。研究[26]表明，当截断值为26分时，MoCA筛查MCI的敏感性为96.15%,特异性为76.47%,MMSE筛查MCI的敏感性为57.69%,特异性为97.06%。与MoCA量表相比，该量表对老年AIDS患者认知功能障碍的早期检测敏感性较差，国内对使用该量表进行MCI的筛查尚存在一定的质疑。尽管MMSE在筛查认知功能障碍方面有着简捷、便利的特点，但MMSE的评分受社会文化背景的影响较大，该量表在皮质下疾病(如HAND)应用的有效性已经遭到有关学者质疑。

2.3 国际人类免疫缺陷病毒相关性痴呆量表(international HIV dementia scale，IHDS) IHDS是诊断HIV感染者及AIDS患者是否发生HAND的主要心理测量工具，具有高灵敏度、特异度，简单易行等特点[27]。该量表包含三个项目：(1)记忆存储与维持。告诉受试者4个词语(狗、帽子、桃子、红色)，让受试者复述1遍并记住，几分钟后回忆，正确回忆1个词计1分，经提示后回忆出计0.5分，满分为4分。(2)弹指动作。嘱受试者用非有利手的拇指和食指尽力张开最大并快速闭合，观察5 s做的次数。4次以下计0分，4～6次计1分，7～9次计2分，10～13次计3 分，≥14 次计4分。(3)非有利手翻转试验。在一平面上，受试用非有利手握拳，拳心朝上，然后张开手掌，掌心朝下，最后掌小指侧置于平面上，立起手掌使手掌与平面垂直，嘱受试用最快速度连贯完成以上 3 个动作，观察 10 s 能完成的次数。0次计0分，1次计1分，2次计2分，3次计3分，≥4 次计4分[28]。每个项目4分，共计12分。当诊断界值为10分时，量表的敏感度及特异度较高[29]。与MMSE相比，IHDS在检测MCI方面效果更好[30]，可为可疑的阳性患者进行下一步评估和早期干预提供了时间优势。Ganasen等[31]将IHDS与MMSE比较时发现，IHDS的灵敏度为80%，而MMSE只有50%，这种差异可能与IHDS具有筛查心理运动速度(除了注意力/工作记忆、执行功能、记忆和语言)的能力有关。IHDS的使用无地域及语种的限制，可操作性强。该量表作为艾滋病领域专用的筛查工具，对MCI的检测灵敏高效，但在中国应用较少。有学者在实际运用时发现IHDS 量表评分与受试者的受教育程度相关[32]，但该量表并没有根据受试者文化程度的高低划分不同的截断值标准。

3 影响老年AIDS患者发生认知功能障碍的因素

3.1 年龄 老年AIDS群体中发生HAND的概率在逐年上升。McArthur等[33]证明，年龄会加速老年AIDS的病程，缩短潜伏期到症状期的时间，降低T淋巴细胞的增殖能力，使患者认知损害的风险提高、病情加剧。Johnston等[34]指出，年龄与HIV可协同改变AIDS的临床表现。对AIDS患者而言，年龄是生存不良的重要预测因子，与AIDS相关痴呆的发生率呈正相关[35]。年龄对老年AIDS患者是否发生认知功能障碍是一个危险因素，同时患有高血压、冠状动脉疾病等，都可能加剧HIV感染者及AIDS患者的神经精神症状。

3.2 HIV 有研究[36]表明，HIV可通过各种途径损伤脑神经元，造成脑部的细胞结构和功能改变。(1)HIV可产生多种神经毒性病毒产物，通过炎性反应，启动多种细胞凋亡途径来损伤脑神经元。(2)正常细胞感染HIV后可产生多种神经毒性物质，通过直接损伤神经元或者影响星形胶质细胞的正常功能而引起神经系统损伤[37]。(3)机体感染HIV后，触发免疫反应，产生各种细胞因子和趋化因子，促使巨噬细胞和小胶质细胞释放更多神经毒性产物，最终导致神经元损伤或者死亡[38]。相关研究[39]证明，HIV-1的病毒产物反式转录激活因子(Tat)可影响海马CA1区的LTP，且其转录变化与空间记忆能力的改变息息相关。HIV的外膜蛋白gpl20与海马CA1区的损伤有关。Barrientos等[40]推测，机体感染HIV后，可通过细胞因子影响海马区的LTP，引起学习与记忆衰退。有研究[41]表明，瘦素能影响脑的发育及脑功能，在HIV引起的认知损伤中起重要作用。AIDS患者的CNS对瘦素吸收率很低，从而导致学习记忆功能的下降。

3.3 受教育程度 Tervo等研究[42]显示，教育程度对老年AIDS患者是否发生认知功能障碍是一种保护因素。受教育程度越低，患者发生MCI的可能性越高。Bosma等[43]发现，与高教育水平受试者相比，低教育水平受试者在速度、记忆、一般认知能力上有更明显的下降。Ganguli等[44]研究发现，受教育程度是影响认知功能状态的重要影响因素，老年AIDS患者的受教育程度越高，其认知功能状态越好，两者呈现显著的正相关关系。

3.4 物质滥用 长时程乙醇依赖性会损害患者的注意力、记忆力和学习能力[45]。乙醇依赖导致的认知功能障碍的作用可能是持久的,虽然戒酒后可能恢复患者的短期记忆和精神运动技能，但长期记忆障碍仍可持续长达7年的时间[46]。在一项比较HIV合并乙醇依赖史患者的研究[47]中发现，HIV阳性组患者在语言推理、反应时间和听觉处理等认知领域中出现显着损害，而HIV阴性组患者中没有发现显着认知功能损伤，这表明乙醇和HIV对中枢神经系统具有协同作用。乙醇依赖也可能导致持续的脑损伤，包括额叶、顶叶的皮层及皮质下萎缩合并代谢异常[48]，加速脑的衰老。

3.5 治疗方法 有研究[49]发现，长期使用ART方案也可能导致患者产生认知障碍症状。病程越长，出现认知障碍的可能性越大。ART与颞叶皮质和海马的炎症有关，提示长期使用ART方案可能会导致患者发生工作记忆障碍[50]。ART增加脑淋巴细胞的产生，导致瞬时运动-认知障碍，症状类似肌萎缩性侧索硬化[51]。另外，有研究[52]显示，药物滥用和HIV对主要组织相容性复合物II和CD68炎症标志物的表达具有协同效应，从而导致对脑的危害增加。

4 小结

老年AIDS患者认知功能障碍的患病率较高。年龄、HIV、教育水平、物质滥用等都是影响其发生认知功能障碍的主要因素。临床可用MoCA、MMSE、IHDS等进行老年AIDS患者认知功能障碍的早期筛查，尽早发现其认知功能障碍问题，进而各个部门可以采取有效的干预措施去延缓老年AIDS患者认知衰退速度或提高其认知功能水平，提升患者的生活质量，减轻社会的医疗负担。

【关键词】老年人；艾滋病；认知功能障碍；影响因素

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.14.006

【中图分类号】R395.1

【文献标识码】A

【文章编号】1008-9993(2018)14-0022-05